线性骨折本身不需要处理。但如果骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时应警惕发生硬脑膜外血肿的可能。对凹陷骨折是否需要手术意见尚不一致。目前一般认为凡:凹陷深度>1cm;位于重要功能区;骨折片刺入脑内;骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者,应手术治疗。非功能区的轻度凹陷,或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折,不应手术。
颅底骨折如为闭合性,骨折本身无特殊处理。合并脑脊液漏时,须预防颅内感染,不可堵塞或冲洗,不做腰穿,取头高位卧床休息,避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕,给予抗生素。
绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液,可考虑行手术修补硬脑膜,以封闭瘘口。对伤后视力减退,疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者,应争取在12小时内行视神经探查减压术。
脑震荡不需要特殊治疗,一般卧床休息5-7天,酌用震惊、镇痛药物,做好解释工作,消除病人的畏惧心理,多数病人在2周内恢复正常,预后良好。
脑挫裂伤病人早期病情变化较大,应由专人护理,有条件者应送入重症监护病室,密切观察其意识、瞳孔、生命体征和肢体活动变化,必要时应作颅内压监护或及时复查CT。
除原发性脑损伤特别严重者伤后立即或迅速死亡外,继发性脑水肿或脑肿胀和颅内血肿是导致脑挫裂伤病人早期死亡的主要原因。因此,控制脑水肿或脑肿胀是治疗脑挫裂伤最为重要的环节之一。
继发性脑水肿严重,脱水治疗无效,病情日趋恶化;颅内血肿清除后,颅内压无明显缓解,脑挫裂伤区继续膨出,而又除外了颅内其他部位血肿;脑挫裂伤灶或血肿清除后,伤情一度好转,以后又恶化出现脑疝。手术方法包括脑挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压或骨瓣切除减压等。
脑挫裂伤病人的预后与下列因素相关:脑损伤部位、程度和范围;有无脑干或下丘脑损伤;是否合并其他脏器损伤;年龄;诊治是否及时恰当。
尽管弥漫性轴索损伤的基础研究取得不少进展,但在治疗方面仍无突破,还是采用传统的方法,包括呼吸道管理、过度换气和吸氧、低温、钙拮抗剂、激素、脱水、巴比妥类药物等。治疗过程中若病情恶化,应及时复查CT,如发现颅内血肿或严重脑水肿,需立即手术,清除血肿或作减压术。
弥漫性轴索损伤的致死率和致残率很高。据报告,几乎所有植物生存的脑外伤病人及1/3的脑外伤死亡病例,都由弥漫性轴索损伤所引起。国内资料显示,弥漫性轴索损伤的死亡率高达64%。究其原因,除因脑干受损引起中枢性功能衰竭外,还与严重持久的意识障碍所致的多系统并发症相关。
手术适应症
有明显颅内压增高症状和体征;CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿;幕上血肿量>40ml、颞区血肿量>20ml、幕下血肿量>10ml。手术方法可根据CT扫描所见采用骨瓣或骨窗开颅,清除血肿,妥善止血。血肿清除后,如硬脑膜张力高或疑有硬脑膜下血肿时,应切开硬脑膜探查。对少数病情危急,来不及做CT扫描等检查者,应直接手术钻孔探查,再扩大成骨窗清除血肿。钻孔顺序可根据损伤方式和机制、瞳孔散大侧别、头部着力点、颅骨骨折部位等来确定。一般先在瞳孔散大侧颞部骨折线处钻孔,可发现约60%~70%的硬脑膜外血肿。
凡伤后无明显意识障碍,病情稳定,CT扫描所示幕上血肿量<40ml,幕下血肿量<10ml,中线结构移位<1.0cm者,可在密切观察病情的前提下,采用非手术治疗。
硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好,目前死亡率已降至10%左右。导致死亡的主要原因有:诊治延误,脑疝已久,脑干发生不可逆损害;血肿清除不彻底或止血不善,术后再度形成血肿;遗漏其他部位血肿;并发严重脑损伤或其他合并伤。
急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。需要强调的是,硬脑膜外血肿多见于着力部位,而硬脑膜下血肿既可见于着力部位,也可见于对冲部位。所以,如果因病情危急或条件所限,术前未做CT确定血肿部位而只能施行探查时,着力部位和对冲部位均应钻孔,尤其是额、颞极及其底部,是硬脑膜下血肿的最常见部位。此外,此类血肿大多伴有脑挫裂伤,术后应加强相应的处理。
慢性硬脑膜下血肿病人凡有明显症状者,即应手术治疗,且首选钻孔置管引流术:血肿较小者顶结节处钻一孔即可,较大者在额部再钻一孔,切开硬脑膜和血肿的壁层包膜,经骨孔置入导管于血肿腔内,用生理盐水反复冲洗直至流出液清亮为止。保留顶结节钻孔处的导管,引流2-3天,多可治愈。
急性和亚急性硬脑膜下血肿病人的预后差于硬脑膜外血肿,因为前者大多伴有较严重的脑损伤。慢性硬脑膜下血肿病人虽较年长,但经引流后多可获得满意效果。
脑内血肿的治疗与硬脑膜下血肿相同,多采用骨瓣或骨窗开颅,在清除硬脑膜下血肿和明显挫碎糜烂的脑组织后,大多数脑内血肿即已显露,将之一并清除。对少数脑深部血肿,如颅压增高显著,病情进行性加重,也应考虑手术,根据具体情况选用开颅血肿清除或钻孔引流术。
脑内血肿病人的预后较差,病情发展较急者死亡率高达50%左右。
开放性颅脑损伤的治疗,与闭合性颅脑损伤有许多相似之处,如严密观察病情,保持呼吸道通畅,防治脑水肿或脑肿胀等,但也有其特点:
闭合伤引起休克者少见,但开放性颅脑损伤因创伤部出血过多而造成的失血性休克比较常见。因此,迅速控制出血,补充血容量,纠正休克,十分重要。
对插入颅腔的致伤物,不可贸然撼动或拔出,以免引起突然的颅内大出血。应将病人送至有条件的单位,在对致伤物可能伤及颅内重要结构(血管等)有所预测并做好充分准备的情况下,才可在术中将致伤物小心取出。
有时由于创伤和骨折范围较大,破碎脑组织外溢或脑组织经伤口突出较多见。这对缓解急性颅内压增高有利,但同时增加了感染的机会。急救处理时应注意保护突出的脑组织。
清创手术开放性颅脑损伤应争取在6-8小时内施行清创术,在无明显污染并应用抗生素的前提下,早期清创的时限可延长到72小时。术前应认真分析颅骨X线平片和CT片,仔细检查伤口,充分了解骨折、碎骨片及异物分布、脑挫裂伤和颅内血肿等情况。清创由浅入深,逐层进行,彻底清除头发、碎骨片等异物,吸出血肿和破碎的脑组织,彻底止血。硬脑膜应严密缝合,如有困难,可取自体帽状腱膜或颞肌筋膜修补。最后缝合头皮。术后加强抗感染。
如开放伤累及侧脑室,术中应尽可能清除脑室中的血块、脑碎屑和异物等。累及静脉窦时,术前需准备2000-3000ml血液,以及必要时进行静脉窦修补的器材,才能进行清创。累及鼻窦时,清创术中应严密修复硬脑膜,并处理好损伤的鼻窦。
火器性颅脑损伤发病急,病情重,变化快,应尽力抢救。危重病人在现场、转送途中或急诊入院时,应在检诊同时实施紧急救治:①包扎伤口,减少出血,有脑膨出时,注意保护。②昏迷病人应取侧俯卧位,及时清除口、鼻、气管内的血液、呕吐物或分泌物,必要时作气管插管,以确保呼吸道通畅。③对休克病人,在抗休克治疗的同时,迅速查明引起休克的原因(头部伤口失血过多、胸腹脏器伤、骨折等),并作相应的处理。
目的是将污染、出血、内有破碎脑组织和异物的开放性损伤,变成洁净、止血彻底、无异物的闭合性损伤。早期清创应力争在伤后数小时到24小时内进行,在应用抗生素的情况下,也可延长到48小时或72小时。清创的基本原则是彻底,方法与非火器性开放伤相似。
头发、碎骨片、泥沙、帽子碎片、碎化脑组织和血肿应彻底清除,在不增加脑损伤的情况下,摘除或用磁性导针吸出伤道内或其附近的金属异物。清创结束后,严密修复硬脑膜和缝合伤口。术后加强抗感染和抗癫痫治疗。