癫痫（5）临床治疗

目前，癫痫治疗仍以药物治疗为主。

1.药物治疗

1.1 药物治疗的一般原则

1.1.1 确定是否用药

一般来说，半年内发作两次以上者，一经诊断明确，就应用药；首次发作或间隔半年以上发作一次者，可能存在的不良反应和不经治疗可能造成不良后果的情况下，根据患者和家属的意愿，酌情选择用或不用抗癫痫药；进展性脑部疾病或脑电图显示有痫性放电者需用药治疗。

 

1.1.2 正确选择药物

根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征类型选择用药，此外要综合考虑患者的年龄、全身状况、耐受性及经济情况。

 

1.1.3 严密观察不良反应

剂量相关性不良反应最常见，通常发生于用药初始或加量时。多数常见的不良反应为短暂性的，且药物多数为碱性，饭后服药可减轻胃肠道反应。

 

1.1.4 尽可能单药治疗

70%-80%的患者可通过单药治疗控制发作，采用最低有效剂量原则，20%的患者和难治性癫痫患者需要考虑联合用药。

 

1.1.5 增减药物、停药及换药原则

（1）增减药物：增药可适当地快，减药一定要慢，必须逐一增减；

（2）AEDs必须坚持长期服用，不宜随意减量或停药；

（3）换药：如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或达到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药，换药期间应有5-7天的过渡期；

（4）停药：一般来说，全面性强直-阵挛性发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制4-5年后，失神发作停止半年后可考虑停药，但停药前应有缓慢减量的过程，一般不少于1-1.5年无发作者方可停药，部分患者需终生服药。

 

1.1.6 治疗中应取得患者和家属的配合

让他们了解病情、所用药物疗效及可能产生的副作用等。家人将所服用药物的名称、剂量、服后反应和每次癫痫发作的情况、日期和发作持续时间记录在日记簿中，复诊时供医生参考，以帮助评估疗效。

 

1.2. 运动疗法

1.2.1 传统 AEDs

（1）丙戊酸（valproate，VPA）：一种广谱AEDs，是全面性发作，尤其GTCS合并典型失神发作的首选药，也用于部分性发作。常规剂量成人600-1800mg/d，儿童10-40mg/ （kg • d）。

（2）卡马西平（carbamazepine，CBZ）：是部分性发作的首选药物，对复杂部分性发作疗效优于其他AEDs，对继发性GTCS亦有较好的疗效，可加重失神和肌阵挛发作。由于对肝酶的自身诱导作用，开始用药一周后增加至治疗剂量。常规治疗剂量10-20mg/（kg·d）。

（3）苯妥英钠（phenytoin，PHT）：对GTCS和部分性发作有效，可加重失神和肌阵挛发作。成人剂量200mg/d。小儿易发现毒副反应，婴幼儿和儿童不宜服用。

（4）苯巴比妥（phenobarbital，PB）：常作为小儿癫痫的首选药物，较广谱，起效快，对GTCS疗效好，也用于单纯及复杂部分性发作，对发热惊厥有预防作用。常规剂量成人60-90mg/d，小儿2-5mg/ （kg • d）。

 

1.2.2 新型 AEDs

（1）托吡酯（topiramate，TPM）：对难治性部分性发作、继发GTCS、Lennox-Gastaut综合征和婴儿痉挛等均有一定疗效。常规剂量：成人75-200mg/d，儿童3-6mg/（kg•d）；应从小剂量开始，在3-4周内逐渐增至治疗剂量。

（2）加巴喷丁（gabapentin，GBP）：可作为部分性发作和GTCS的辅助治疗。起始剂量lOOmg，3次/天，维持剂量900-1800mg/d，分3次服。

（3）拉莫三嗪（lamotrigine，LTG）：对部分性发作、GTCS、Lennox-Gastaut综合征、失神发作和肌阵挛发作有效。成人起始剂量25mg，2次/天，之后缓慢加量，维持剂量150-300mg/d；儿童起始剂量2mg/（kg•d），维持剂量5-15mg/（kg•d）。经4-8周逐渐增加至治疗剂量。加量过快时易岀现皮疹。

（4）非尔氨酯（felbamate，FBM）：对部分性发作和Lennox-Gastaut综合征有效，可用作单药治疗。起始剂量400mg/d，维持剂量1800-3600mg/do

（5）奥卡西平（oxcarbazepine）：适应证与卡马西平相似。单药治疗剂量600-1200mg/d，儿童每日10-30mg/kg。

（6）左乙拉西坦（levetiracetam，LEV）对部分性发作伴或不伴GTCS、肌阵挛发作等都有效，耐受性好，无严重不良反应。

 

2. 手术治疗

患者经过长时间正规单药治疗，或先后用两种AEDs达到最大耐受剂量，以及经过一次正规的、联合治疗仍不见效，可考虑手术治疗。

手术适应证：起源于一侧颞叶的难治性复杂部分性发作；如致痫灶靠近大脑皮质，手术可以切除且不会遗留严重神经功能缺陷，疗效较好；病因明确如肿瘤、动脉瘤和血管畸形等，如在可切除区域也可考虑手术切除。常用的方法有前颞叶切除术和选择性杏仁、海马切除术、颞叶以外的脑皮质切除术、癫痫病灶切除术、胼胝体切开术、多处软脑膜下横切术和大脑半球切除术等。

 

3.癫痫大发作急救措施

  • 发现有发作先兆时迅速让患者平卧。在发作的全过程不要强行给患者喂水或即时服药，需要有人陪同患者，并做好观察及记录。
  • 保持冷静，把患者身体侧放，移开危险物品（如桌子、椅、剪刀），解开衣领、袖口、腰带，保持呼吸道通畅，检查是否有呕吐物堵塞喉部。
  • 当抽搐停止后，应将患者头、身置于侧卧位以利呼吸，并使分泌物自然流岀。一旦开始发作，不要在上、下牙齿间强行垫任何东西，否则会咬碎牙齿。
  • 对于已经接受药物治疗的患者，如偶然癫痫发作，并不需要送往医院治疗。如出现超过5-10分钟全身仍然僵硬和（或）大发作之后患者还没有醒，且还可能继续出现癫痫发作情形，则必须将患者送往医院接受进一步治疗。