癫痫(4)康复治疗

1. 康复治疗原则

癫痫的康复涉及医疗、心理、教育、职业、社会等诸多方面。原则是除对症处理外,应尽早进行个体化、综合性的康复训练,提高患者的生活质量。

 

2. 运动疗法

适量的体育训练能调整各器官之间的协调与平衡功能,增强体质,减少药物的蓄积,增强自信心,消除自卑心理,缓解忧愁和抑郁情绪。

康复治疗人员在康复训练过程中应了解患者接受抗癫痫药物治疗的情况,在癫痫发作控制平稳后,进行康复训练,依据评估的结果制订康复训练计划。康复训练场所要求宽敞安静、光线柔和,可按患者年龄和功能状况将基本相同者分成小组进行训练,使他们有一种归属感。在执行康复训练计划时,积极鼓励患者的每一点进步,增强其康复的信心。运动方式以有氧运动为主。运动量的安排要适宜,避免参加剧烈和大运动量的体育项目,避免强制完成训练计划。在训练时偶然遇到癫痫发作,首先应停止康复训练,按照上述不同的发作类型酌情予以处理,并让其休息,避免再次引起癫痫发作。

 

3. 认知功能训练

3.1 影响癫痫患者认知功能的机制

癫痫患者常伴有智力减退、认知功能障碍,是其预后不良的重要因素。其发生机制是多方面的,痫性放电导致神经元功能紊乱,造成脑组织持续性损伤;癫痫灶的代谢异常;幼年起病的脑发育异常;发作期伴有低氧血症、高碳酸血症、兴奋性神经递质的过度释放,造成的神经元不可逆损伤;抗癫痫药物引起的神经元兴奋性降低,均可影响认知功能。

 

3.2 认知功能训练

认知功能障碍康复应及早进行。认知功能损害表现不一,主要有注意力、推理能力、视觉空间能力、视运动协调能力、抽象概括能力、计划判断能力、表达能力的减退及记忆力障碍。训练应注重目的性、实用性及趣味性,可采用再训练法和补偿法。再训练法为患者针对存在的认知缺陷进行反复专项或综合康复训练,建立起行为的自动性。代偿法则避免使用已经缺损的认知功能,帮助患者使用其他方法加以补偿。

 

3.2.1 记忆障碍的康复

在记忆康复计划中,记忆力的全面恢复不大可能,通过学习可以解决生活中最常见的日常记忆问题。应考虑:日常生活中认知功能障碍的心理教育疗效的需求、个性和情感反应的影响,以及对记忆问题的个人感受。记忆障碍的康复方法分为恢复记忆法、重新组织法和行为补偿策略法。

恢复记忆法:包括练习学习数字串、背诵单词列表、单词分组分类记忆。

重新组织法:是用于弥补记忆丢失的策略。以更完整的技能代替了丢失的技能,从而成为增强记忆和弥补丢失技能可选择的途径,常用的方法包括固定系统和想象途径。

行为补偿策略:可能是对患者最有帮助的方法,可分为:个人环境提示、邻近环境提示和远的环境提示。个人环境提示指运用患者的穿着或携带的东西作为提示物来提示重要的事件或任务,如手上写一条信息或者手指系线绳;邻近环境提示:应用外部记忆手段或环境的变化来促进记忆,如使用笔记本记录;远的环境提示:家乡和城镇设计等使记忆有问题的患者困难最小化,如商场中标识牌或地面标注的指向各部门的箭头。

 

3.2.2 注意力障碍的康复

注意障碍的康复包括唤起注意力训练、自我管理策略和环境改进、外

部辅助获取及组织信息、心理支持等。可采取下列方法:

1)信息处理训练

① 兴趣法:发现患者感兴趣的东西和用熟悉的活动刺激注意,训练中注意观察有无精神疲劳。

② 示范法:治疗师示范想要患者做的活动,并用言语提示,以多种感觉方式展示要做的活动,有助于让患者了解需集中注意的信息。

③ 奖赏法:用词语称赞或其他强化刺激,增加所希望的注意行为岀现的频率和持续时间,当希望的注意反应出现后,立即予以奖励。

④ 代币法:也是一种奖赏方式。治疗中应用代币法,每当患者能注意治疗时就给予代币,每次治疗中患者得到的代币数要达到给定值才能换取患者喜爱的实物,当注意改善后,工作人员逐步提高上述的给定值。

⑤ 电话交谈:在电话中交谈比面对面谈话更易集中注意力,因为电话提供的刺激更有限。应鼓励家人、朋友给患者打电话聊天,特别是患者感兴趣的话题。

 

2)以技术为基础的训练

① 猜测作业:取两个透明玻璃杯和一粒弹球,在患者注视下治疗师将一个杯子扣在弹球上,让患者指出哪个杯子中有弹球,反复进行数次。成功后可通过逐步改用不透明的杯子、用三个或更多的杯子、用两粒或更多不同颜色的弹球等方式以增加训练难度。

② 删除作业:在一张纸中部写几个大写的汉语拼音(也可依据患者文化程度选用数字或图形),让患者删除由治疗师指定的字母。成功后改变字母顺序和要删除的字母,反复进行多次。并可通过逐步缩小字母的大小、增加字母的行数、增加小写字母或插入新字母等方式以增加训练的难度。

③ 时间作业:给患者一个秒表,让他按命令启动,并于10秒内停止。如此反复进行练习。随后可以逐步延长秒表走动时间以增加训练难度,进而还可在与患者交谈以分散其注意力的情况下进行训练,以进一步提高难度。

④ 顺序作业:让患者按顺序写出0-10的数字,如有困难,可排列10张数字卡。成功后,加大数字系列,反复进行。

⑤ 电脑辅助法:使用专门编制的软件,通过丰富多彩的画面、声音提示、特制的鼠标和键盘操作,强烈吸引患者的注意。

 

3)综合性训练

是借助日常生活活动的一种综合训练方法。要处理或代偿的策略,取决于患者在日常生活中的特殊挑战。

 

3.2.3 执行能力的训练

执行功能是前额叶皮质的重要功能,前额叶损伤将产生长期、毁坏性的功能缺陷。见于额叶萎缩引起的额叶型痴呆(Pjck病)、双侧大脑前动脉梗死、蛛网膜下腔出血(前交通动脉瘤)、重度闭合性脑外伤、肿瘤等。执行功能障碍的康复常用目标管理训练(goal management training, GMT),包括定向、对任务终止的留意状态、目标的定制及详细的说明、步骤学习、按步骤检查是否完成任务等。GMT对任务的计划、问题的解决、目标的定制及自我控制能力均有提高作用。

在训练中应注意:重复训练以改进行为;任务分等级由易至难,让患者逐渐进步;充分利用仍保存的技能或功能补偿已经损伤的功能;改变患者的生活环境、社会或工作角色,或个人的资源;使每天的活动成为常规;指导患者调整自己的节奏,以保证有充足的额外时间以避免感觉匆忙;训练时间不要超过患者能够承受的限度。

 

4. 心理治疗

心理治疗是癫痫康复的重要治疗方法。首先进行全面的心理评定,再针对性地开展心理治疗。目前常用的心理治疗方法有:支持性心理治疗、催眠术、松弛训练、生物反馈疗法、森田疗法等。松弛训练对倾向于焦虑的患者可以显著减少惊厥的发生频率。也可短期针对性使用药物治疗,如抗抑郁药物、抗焦虑药物等。

 

5. 提高家庭康复及社会支持,改善患者生活质量

家庭康复是癫痫治疗中重要的一环。患者应有良好的生活习惯和饮食习惯,生活规律,清淡饮食,戒烟戒酒。对明显不适合癫痫患者的工作更需要给予建议,如飞行、商业潜水、操作危险机器、高空作业和驾驶公共交通工具和商业驾驶。不宜过分限制,不能因自卑感脱离群众。患者的亲友应充分了解癫痫的基本知识、患者的病情、诱发因素、发作特征,注意观察病情,掌握癫痫发作时和发作后合适的急救措施;并督促患者按时服药;帮助患者建立良好的生活制度;针对思想顾虑及时疏导,就社交活动、工作等更广阔的社会问题与患者进行充分讨论。

社会支持在癫痫康复中具有重要作用。通过立法保护患者的学习、受教育、婚姻、生育、就业等合法权益,增加患者的各项福利和医疗保险。加强癫痫科普教育,纠正社会上某些人群对癫痫患者的歧视和错误看法。

 

6. 职业康复

职业康复服务的内容主要包括:诊断性评估:评估其残疾状况,确定合适的职业,及需要技能的掌握状况。辅导:确定目标,做出选择,确定需要的技能并提供支持。培训:基本和特殊职业技能、记忆和注意的代偿技巧、工作搜寻策略、面试技巧、工作指导和合法权利。

工作安排:在竞争性的工作岗位、在家或支持性的社区就业或有保护的工场。协助:与相关的专业机构进行协助。