心脏移植术|心脏病康复治疗
心脏移植术后康复治疗的目标为减少并发症的发生、降低并发症的严重程度、延长生存时间、增加运动耐力,改善心功能、ADL能力,最大限度提高心脏移植患者出院后的生活质量及最大限度地促进患者回归家庭、回归社会。
心脏移植术后患者的治疗包括:术后早期应维持循环功能稳定,预防右心功能衰竭;预防和治疗排斥反应;预防感染;预防肝肾衰竭;预防高血糖、消化性溃疡等综合治疗,同时积极进行康复治疗。因此,应在综合治疗的基础上,积极进行康复治疗。康复治疗适应证为心脏移植手术后,不伴有以下情况者: ①心力衰竭;②窦性心动过速,心率>120次/分;③严重心律失常,尤其室性心律失常;④心电图ST段下移≥0.2mV等。
当出现以下情况时应停止运动康复:①充血性心力衰竭未得到控制者;②出现心绞痛、呼吸困难;③不能维持每搏输出量;④急性全身性疾病,中度以上的发热;⑤安静休息时收缩压>220mmHg,或舒张压>110mmHg;⑥直立性低血压,直立位血压下降≥20mmHg,或运动时血压下降者;⑦严重室性心律失常;⑧术后出现气胸、胸腔积液、严重呼吸功能不全(PaO2<8kPa);⑨术后近期出现体、肺静脉栓塞、下肢血栓性静脉炎、下肢水肿者;⑩切口愈合不良、感染或出血,电解质紊乱、肾功能不全者。
康复治疗方法主要包括物理治疗、康复工程、心理治疗、健康教育等。
1. 物理因子治疗
在患者充分理解的基础上,使其积极配合,逐步进行以下各项训练。
- 咳嗽训练
目的是为了促进分泌物排泄和咳痰。方法主要有强制呼气借助法、震动法和叩击法。有条件者可由专业PT师进行床旁呼吸排痰训练。适合于术后早期卧床患者。
- 呼吸机通气下的呼吸训练及坐立训练
在呼吸机通气下,一边观察胸廓的活动和柔软性,一边进行放松训练、胸廓体操、呼吸借助手法以及体位排痰。进一步努力调整和改善呼吸模式,进行脱机。这时进行四肢和躯干的肌力强化训练以及坐位训练,当患者可以长时间取坐位时,应努力早期离床。
- 扩胸伸展训练
具有扩大胸廓和改善肩关节活动范围的作用。训练方法为在PT师帮助下双手交叉放在腹前,深吸气时前伸至头上,深呼气时将两手从两侧放下。
- 呼吸训练
呼吸方式可分为静态的呼吸运动和配合有躯体动作的呼吸运动。呼吸训练的方式有:
(1)腹式呼吸:增大膈肌的活动范围,进行深而慢的呼吸。腹式呼吸能提高肺的伸缩性。膈肌较薄,活动时耗氧量较小,其活动每增加1cm,可增加肺通气量250-300ml,呼吸深而慢,使呼吸频率及每分通气量减少,但一次通气量及肺泡通气量增加;提高了呼吸效能,可纠正过度通气;有利于气体交换,提高动脉血氧饱和度。PT师可在床旁辅助患者进行腹式呼吸训练, PT师一手扶患者肩部,另一手搭在患者腹部,配合患者腹式呼吸训练。
(2)缩唇呼吸:由鼻吸气口呼气,呼气时口唇缩成吹哨状,可使支气管内压增高约0.490kPa(5cmH2O),防止支气管过早萎陷,减少无效腔通气。由于呼气阻力减小使呼吸耗功减少。
对呼吸训练的要求:①全身放松,特别要放松颈部及肩胛带紧张的呼吸辅助肌;②纠正不正确的姿势,如耸肩,胸椎后凸、代偿性腰椎前凸;③加强颈、胸椎间小关节及肩胛部活动;④取各种体位练习腹式呼吸、深慢呼吸、吹哨式呼吸。
- 体能训练
目标是最大限度地保持或提高现有健康水平,防止长期卧床引起体力活动能力进一步减退及其他制动综合征的发生,预防术后综合征如肺不张、关节僵硬等。采用低负荷运动训练,不做耐力训练。NYHA心功能Ⅲ级者能量消耗限制在1.5METs(代谢当量)以下。可在床上洗漱、进食、床边大小便、坐在床上或床边进行膈肌呼吸练习及肢体被动运动或简单主动运动。也可以长时间坐在椅子上,做较多的上下肢节律性主动运动或简单的柔软体操。在病房或病区走廊走动,上厕所、去浴室等。
- 有氧运动训练
若患者耐受良好,可根据心肺运动测试进行有氧训练,如步行或踏车等。开始可以取间歇训练法,并在一天中分次完成,训练中可以吸氧。需要注意的是,在移植心脏中,缺乏摄氧量与心率的线性相关关系。对于此类患者,不能通过常规Karvonen公式或摄氧量储备来制订运动方案,而应该通过自感用力度(RPE)来制订运动方案。
2. 康复辅具
- 轮椅
对行走困难的患者使用轮椅改善其步行功能和社会交往能力。
- 呼吸训练器
临床上常采用吸气性呼吸训练器进行呼吸锻炼,提高肺活量。要求练习者取站位,由口吸气鼻子呼气。吸气要缓慢,按照训练器指示器的提示流速范围缓慢吸气。采用胸腹式呼吸最大限度吸气和呼气。按照正常人身高、体重设置肺活量目标值。早晚各1次,每次练习10-15分钟。根据患者体力情况逐渐增加练习次数和时间。该训练可以增加肺活量和呼吸肌力量,促进有效咳嗽和排痰,减少术后肺部感染的发生。
3. 心理治疗
心理治疗具有改善或消除心脏移植术后患者焦虑、抑郁、恐惧甚至绝望等的作用。一般采用心理支持、疏导的治疗方法。要鼓励患者正确认识疾病,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,使心脏移植术后患者从支持系统中得到帮助、消除心理障碍。
心理治疗师可以通过肌肉放松、中医气功等技术来完成放松训练,选择一些放松精神和心灵的音乐给患者在家里舒缓焦虑的情绪。其次,鼓励患者参加一些同病者的社会活动,减少患者的社会孤立感。
4. 其他治疗
- 排斥反应的预防和治疗
排斥反应在术后3个月左右最易发生,免疫药物应及早应用,此后再逐渐将剂量调整至既不过度抑制免疫系统又不产生免疫抑制不足的水平。排斥反应的治疗:超急性排斥反应以急性泵衰竭为突出表现,通常须立即再次行心脏移植。急性排斥反应最为常见,大部分病例由细胞免疫引起,可出现于心脏移植后的任何阶段。应立即给予泼尼松龙冲击疗法,甚至全身淋巴结放疗(2.4-6.4Gy),仍无效应考虑再次心脏移植。急性或慢性血管性排斥反应:目前尚缺乏有效的治疗手段。
- 感染的预防和治疗
术后将患者置于有层流装置的隔离病房内监护是较为理想的预防措施。严格消毒,严格执行无菌操作技术也是防止感染的必要措施。应定期拍胸片,抽取气管分泌物或其他相应标本做有关细菌学或病毒学方面的检查,及时给予抗感染治疗。
- 移植心脏冠状动脉血管病的预防和治疗
有研究表明钙离子拮抗剂地尔硫卓和他汀类药物可预防移植心脏冠状动脉血管病的发生。冠状动脉介入治疗和搭桥手术均无很好的疗效,再次心脏移植是唯一的治疗选择,但1年存活率仅48%。