原发性高血压(4)临床治疗

1. 康复原则

康复治疗应坚持以药物治疗为基础、运动治疗、物理因子治疗和健康教育并举的综合康复治疗原则;以有效控制血压,降低高血压的病死率、致残率以及提高高血压患者的生活质量为目标。

 

2. 血压控制目标

血压处于130-139/85-89mmHg 正常高值的人群,指导其改变生活方式,干预其合并的危险因素,密切监测血压,及早预防,避免发展为高血压;高血压且无合并症的患者,治疗目标是将血压至少降至 140/90mmHg 以下;高血压合并糖尿病或肾病患者,目前主张血压应降至130/80mmHg以下;24小时尿蛋白>1g的患者,血压需<125/75mmHg。

 

3. 康复治疗

3.1 物理治疗

适用于各级高血压患者,构成高血压防治及预防心、脑血管疾病的基础。1级高血压如无糖尿病、靶器官损害即以此为主要治疗方式。2级、3级高血压患者需先将血压控制达标。


 

3.1.1 物理因子治疗

(1)超短波疗法:患者取坐位或卧位,用小功率超短波治疗仪,选取2个圆形中号电极,置于颈动脉窦的部位,斜对置,间歇2-3cm,剂量Ⅰ°-Ⅱ°,时间10-12分,每日治疗1次,15-20次为1个疗程。

(2)直流电离子导入疗法:患者取卧位,用直流电疗仪,选取1×(300-400)cm²电极,置于颈肩部,导入镁离子;2个150cm²电极,置于双小腿腓肠肌部位,导入碘离子,电量15-25mA,时间20-30分钟,每日1次,15-20次为1个疗程。此法适于Ⅱ-Ⅲ期原发性高血压的治疗。

(3)超声波疗法:患者取坐位,应用超声波治疗仪,于颌区(C2-T4椎旁及肩上部)涂抹接触剂,声头与皮肤紧密接触,连续输出,移动法,剂量0.2-0.4W/cm²,时间6-12分钟,每日1次,12-20次为1个疗程。此法适于Ⅱ期原发性高血压的治疗。


(4)生物反馈疗法(BFT):患者取舒适体位,松解领扣和紧扣的内衣,用温度生物反馈仪,将温度传感器固定于利手示指或中指末节指腹,打开开关,设定温度阈值,让患者按指导语进行训练,务必使患者全神贯注,放松肢体,体验温热感觉,一般随着放松程度加深,温度指示渐次升高,当被测温度大于设定温度阈值时,便发出“嘀嗒”反馈声。这时可升高设定阈值,提高训练难度。每日训练1次,时间 20-60分钟,15-20次为1个疗程。

(6)全身松脂浴、穴位磁场疗法、He-Ne激光穴位照射、穴位共鸣火花电疗法、高压静电疗法、水疗法与磁疗法等,均有一定疗效,可根据患者的病情及设备条件酌情选用。

 

3.1.2 运动疗法

高血压患者在节律性运动后,血管顺应性增加,休息时血压通常下降。建议缓慢增加体育锻炼。虽然等长运动使收缩压及舒张压都急剧升高,但反复的负重训练也降低血压。以往认为高血压患者禁忌作做阻力训练,因为阻力训练(肌肉的等长收缩)可引起过度的血压反应。近年研究表明中小强度的抗阻运动可以产生良好的降压作用,一般采用循环抗阻训练。此外还可结合太极拳、徒手操及其他的放松训练。

(1)运动处方

① 运动类型:可以采取走步、慢跑、踏车、划船器运动、游泳、登梯运动等运动形式。运动类型的选择取决于病情、体力、运动习惯、环境、监护条件及康复目标。


② 运动强度:应维持在中等程度以下,以运动后不出现过度疲劳或明显不适为宜。高血压患者运动中应注意的是运动的目标是达到靶心率,运动试验中最高心率的50%-70%作为靶心率。若合并其他疾病,难以达到靶心率,不应强求。运动强度指标也可采用自感劳累程度(RPE),通常RPE12-14级为宜。

③ 运动持续时间:热身时间5-10分钟。它可促进肌肉血管扩张。达到处方运动强度的锻炼期应持续30-40分钟,最多可逐渐增至60分钟。恢复期时间为10分钟。

④ 运动频率:运动训练应3-4 天/周。


(2)适应证:低度危险组高血压患者且对运动无过分血压反应者可参与非药物治疗的运动。对于中、高度危险组、极高危险组且无运动禁忌证的高血压患者,应进行包括降压药、运动治疗的综合康复治疗。

(3)禁忌证:在安静状态下血压大于180/110mmHg或200/100mmHg;有靶器官损害,特别是视网膜、肾脏改变,或左心室明显肥厚,合并不稳定型心绞痛、脑缺血或未控制的充血性心力衰竭;在运动状态及恢复期血压大于225/100mmHg或220/110mmHg,运动引起心绞痛或脑缺血,出现降压药的副作用,低血压、心动过缓、肌肉无力、痉挛及支气管哮喘。


(4)运动锻炼的监护:高血压患者运动锻炼应在监护及指导下进行,应当进行运动的安全教育,特别对于有冠心病、脑梗死合并症的患者。

 

4. 作业治疗

通过作业治疗可改善患者的心肺生理功能及心理状态,提高患者的自理能力及劳动能力。原发性高血压病具体作业治疗方法包括

  • 日常生活活动能力训练。
  • 改善运动功能的作业训练。
  • 改善心理状态的作业训练。
  • 适合患者的职业训练及适当的环境改造。
  • 休闲活动的训练与指导等。



 

5. 心理治疗

长期精神压力和心情抑郁是引起高血压的重要原因之一。大脑皮质的兴奋、抑制平衡失调,导致交感神经活动增强,儿茶酚胺类介质的释放使小动脉收缩并继发引起血管平滑肌增殖肥大,交感神经的兴奋还可促进肾素释放增多,这些均促使高血压的形成并维持高血压状态。因此,高血压患者保持平衡的心理,摆脱不良的心理状态,不但可使抗高血压治疗更为有效,还有助于病变逆转,降低并发症。

2.4 降压治疗方案

大多数无并发症的病人可单独或联合使用噻嗪类利尿剂、β受体拮抗剂、CCB、ACEI、ARB,治疗应从小剂量开始。临床实际使用时,病人合并心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、降压疗效、不良反应以及药物费用等,都可能影响降压药的具体选择 。目前认为,2级高血压病人在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗,联合治疗有利于血压较快达到目标值,也利于减少不良反应。

联合治疗应采用不同降压机制的药物,我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是 ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB;ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂。次要推荐使用的联合治疗方案是:利尿剂+β受体拮抗剂;α受体拮抗剂+β受体拮抗剂;二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂;噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。三种降压药联合治疗一般必须包含利尿剂。采用合理的治疗方案和良好的治疗依从性,一般可使病人在治疗3-6个月内达到血压控制目标值。对于有并发症的病人,降压药和治疗方案选择应该个体化。

降压治疗的益处主要是通过长期控制血压达到的,所以高血压病人需要长期降压治疗,尤其是高危和很高危病人 在每个病人确立有效治疗方案血压控制后,仍应继续治疗,不应随意停止治疗或频繁改变治疗方案,停用降压药后多数病人在半年内又回复到原来的血压水平。由于降压治疗的长期性,因此病人的治疗依从性十分重要。采取以下措施可以提高病人治疗依从性:医师与病人之间保持经常性的良好沟通;让病人和家属参与制订治疗计划;鼓励病人家中自测血压。

高血压病人生活方式干预和药物治疗是根本治疗手段。近年来,经皮肾动脉交感神经消融治疗显示出初步疗效和前景,其他非药物治疗的方法尚缺乏有效性证据。