原发性高血压目前尚无根治方法。临床证据表明收缩压下降10-20
mmHg,或舒张压下降5-6mmHg,3-5年内脑卒中、冠心病与心脑血管病死亡率事件分别减少38%、16%与20%,心力衰竭减少50%以上,高危病人获益更为明显。降压治疗的最终目的是减少高血压病人心、脑血管病的发生率和死亡率。高血压治疗原则如下
适用于所有高血压病人。
目前般主张血压控制目标值应<140/90mmHg。 糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压病人,血压控制目标值<130/80mmHg。对于老年收缩期高血压病人,收缩压控制于150mmHg以下,如果能够耐受可降至140mmHg以下。应尽早将血压降低到上述目标血压水平,但并非越快越好。大多数高血压病人,应根据病情在数周至数个月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压病人,可较快达标。但老年人、病程较长或己有靶器官损害或并发症的病人,降压速度宜适度缓慢。
各种心血管危险因素之间存在关联,大部分高血压病人合并其他心血管危险因素。 降压治疗后尽管血压控制在正常范围,其他危险因素依然对预后产生重要影响,因此降压治疗应同时兼顾其他心血管危险因素控制。降压治疗方案除了必须有效控制血压,还应兼顾对血糖、血脂、尿酸和同型半胱氨酸等多重危险因素的控制。
目前常用降压药物可归纳为五大类,即利尿剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
大多数无并发症的病人可单独或联合使用噻嗪类利尿剂、β受体拮抗剂、CCB、ACEI、ARB,治疗应从小剂量开始。临床实际使用时,病人合并心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、降压疗效、不良反应以及药物费用等,都可能影响降压药的具体选择 。目前认为,2级高血压病人在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗,联合治疗有利于血压较快达到目标值,也利于减少不良反应。
联合治疗应采用不同降压机制的药物,我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是 ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB;ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂。次要推荐使用的联合治疗方案是:利尿剂+β受体拮抗剂;α受体拮抗剂+β受体拮抗剂;二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂;噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。三种降压药联合治疗一般必须包含利尿剂。采用合理的治疗方案和良好的治疗依从性,一般可使病人在治疗3-6个月内达到血压控制目标值。对于有并发症的病人,降压药和治疗方案选择应该个体化。
降压治疗的益处主要是通过长期控制血压达到的,所以高血压病人需要长期降压治疗,尤其是高危和很高危病人 在每个病人确立有效治疗方案血压控制后,仍应继续治疗,不应随意停止治疗或频繁改变治疗方案,停用降压药后多数病人在半年内又回复到原来的血压水平。由于降压治疗的长期性,因此病人的治疗依从性十分重要。采取以下措施可以提高病人治疗依从性:医师与病人之间保持经常性的良好沟通;让病人和家属参与制订治疗计划;鼓励病人家中自测血压。
高血压病人生活方式干预和药物治疗是根本治疗手段。近年来,经皮肾动脉交感神经消融治疗显示出初步疗效和前景,其他非药物治疗的方法尚缺乏有效性证据。