原发性高血压(4)临床治疗

1. 目的与原则

原发性高血压目前尚无根治方法。临床证据表明收缩压下降10-20

mmHg,或舒张压下降5-6mmHg,3-5年内脑卒中、冠心病与心脑血管病死亡率事件分别减少38%、16%与20%,心力衰竭减少50%以上,高危病人获益更为明显。降压治疗的最终目的是减少高血压病人心、脑血管病的发生率和死亡率。高血压治疗原则如下

 

1.1 治疗性生活方式干预

适用于所有高血压病人。

  • 减轻体重:将BMI尽可能控制在<24kg/m2;体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。
  • 减少钠盐摄入:膳食中约80%钠盐来自烹调用盐和各种腌制品,所以应减少烹调用盐,每人每日食盐量以不超过6g为宜。
  • 补充钾盐:每日吃新鲜蔬菜和水果。
  • 减少脂肪摄人:减少食用油摄入,少吃或不吃肥肉和动物内脏。
  • 戒烟限酒。
  • 增加运动:运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗 ,提高心血管调节适应能力,稳定血压水平。
  • 减轻精神压力,保持心态平衡。
  • 必要时补充叶酸制剂。

 

1.2 降压药物治疗对象

  • 高血压2级或以上病人。
  • 高血压合并糖尿病,或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症病人。
  • 凡血压持续升高,改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。高危和很高危病人须使用降压药物强化治疗。

 

1.3 血压控制目标值

目前般主张血压控制目标值应<140/90mmHg。 糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压病人,血压控制目标值<130/80mmHg。对于老年收缩期高血压病人,收缩压控制于150mmHg以下,如果能够耐受可降至140mmHg以下。应尽早将血压降低到上述目标血压水平,但并非越快越好。大多数高血压病人,应根据病情在数周至数个月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压病人,可较快达标。但老年人、病程较长或己有靶器官损害或并发症的病人,降压速度宜适度缓慢。

 

1.4 多重心血管危险因素协同控制

各种心血管危险因素之间存在关联,大部分高血压病人合并其他心血管危险因素。 降压治疗后尽管血压控制在正常范围,其他危险因素依然对预后产生重要影响,因此降压治疗应同时兼顾其他心血管危险因素控制。降压治疗方案除了必须有效控制血压,还应兼顾对血糖、血脂、尿酸和同型半胱氨酸等多重危险因素的控制。

 

2. 降压药物治疗

2.1 降压药物应用基本原则

  • 使用降压药物应遵循以下4项原则,即小剂量开始,优先选择长效制剂,联合用药及个体化。
  • 小剂量:初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量,根据需要逐步增加剂量。
  • 优先选择长效制剂:尽可能使用每天给药1次而有持续24小时降压作用的长效药物,从而有效控制夜间血压与晨峰血压,更有效预防心脑血管并发症。如使用中、短效制剂,则需给药每天2-3次,以达到平稳控制血压的目的。
  • 联合用药:可增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药治疗效果不满意时,可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗。事实上,2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/lOOmmHg或高于目标血压20/lOmmHg或高危及以上病人,起始即可采用小剂量两种药物联合治疗或用固定复方制剂。单片固定复方制剂普遍使用有利于提高血压达标率。简单、有效而且性价比高的药物使用方案,有利于基层高血压的管理。
  • 个体化:根据病人具体情况、药物有效性和耐受性,兼顾病人经济条件及个人意愿,选择适合病人的降压药物。

 

2.2 降压药物种类

目前常用降压药物可归纳为五大类,即利尿剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。

 

2.3 各类降压药物作用特点

  • 利尿剂:水肿合并高血压首选;钾离子异常首选;降压起效较平稳、缓慢,持续时间相对较长,作用持久。适用于轻、中度高血压,对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强降压效应。
  • β受体拮抗剂:降压起效较强而且迅速,不同β受体拮抗剂降压作用持续时间不同。适用于不同程度高血压病人,尤其是心率较快的中、青年病人或合并心绞痛和慢性心力衰竭者,对老年高血压疗效相对较差。
  • 钙通道阻滞剂(CCB):心率慢首选;钙通道阻滞剂降压起效迅速,降压疗效和幅度相对较强,疗效的个体差异性较小,与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。
  • 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):ACEI 具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用,对肥胖、糖尿病和心、肾脏靶器官受损的高血压病人具有较好的疗效。
  • 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):降压作用起效缓慢,但持久而平稳。

 

2.4 降压治疗方案

大多数无并发症的病人可单独或联合使用噻嗪类利尿剂、β受体拮抗剂、CCB、ACEI、ARB,治疗应从小剂量开始。临床实际使用时,病人合并心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、降压疗效、不良反应以及药物费用等,都可能影响降压药的具体选择 。目前认为,2级高血压病人在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗,联合治疗有利于血压较快达到目标值,也利于减少不良反应。

联合治疗应采用不同降压机制的药物,我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是 ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB;ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂。次要推荐使用的联合治疗方案是:利尿剂+β受体拮抗剂;α受体拮抗剂+β受体拮抗剂;二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂;噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。三种降压药联合治疗一般必须包含利尿剂。采用合理的治疗方案和良好的治疗依从性,一般可使病人在治疗3-6个月内达到血压控制目标值。对于有并发症的病人,降压药和治疗方案选择应该个体化。

降压治疗的益处主要是通过长期控制血压达到的,所以高血压病人需要长期降压治疗,尤其是高危和很高危病人 在每个病人确立有效治疗方案血压控制后,仍应继续治疗,不应随意停止治疗或频繁改变治疗方案,停用降压药后多数病人在半年内又回复到原来的血压水平。由于降压治疗的长期性,因此病人的治疗依从性十分重要。采取以下措施可以提高病人治疗依从性:医师与病人之间保持经常性的良好沟通;让病人和家属参与制订治疗计划;鼓励病人家中自测血压。

高血压病人生活方式干预和药物治疗是根本治疗手段。近年来,经皮肾动脉交感神经消融治疗显示出初步疗效和前景,其他非药物治疗的方法尚缺乏有效性证据。