冠心病（4）临床治疗
1. 慢性心肌缺血综合征
1.1 稳定性心绞痛
治疗主要在于预防新的动脉粥样硬化的发生发展和治疗已存在的动脉粥样硬化病变。稳定型心绞痛的治疗原则是改善冠脉血供和降低 心肌耗氧以改善病人症状，提高生活质量，同时治疗冠脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡，延长生存期。
1.1.1 发作时的治疗
（1）休息：发作时立刻休息， 般病人在停止活动后症状即逐渐消失。
（2）药物治疗：较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。舌下含服起效最快，反复发作也可以静脉使用，但要注意耐药可能。硝酸酯类药物除扩张冠脉、降低阻力、增加冠脉循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。
① 硝酸甘油：可用0.5mg，置于舌下含化1-2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或为严重的冠心病。与各种硝酸酯一样，副作用有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等。第一次含服硝酸甘油时应注意可能发生直立性低血压。
② 硝酸异山梨酯：可用5-10mg，舌下含化。2-5分钟见效，作用维持2-3小时。还有供喷雾吸人用的制剂。
1.1.2 缓解期的治疗
（1）生活方式的调整
尽量避免各种诱发因素。清淡饮食，一次进食不应过饱；戒烟限酒；调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。
（2）药物治疗
①改善缺血、减轻症状的药物：β受体拮抗剂；硝酸酯类药；钙通道阻滞剂；其他药物如曲美他嗪、尼可地尔等。
②预防心肌梗死、改善预后的药物：抗血小板药物；降低LDL-C的药物；ACEI或ARB；β受体拮抗剂。
1.1.3 血管重建治理
（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
（2）冠状动脉旁路移植术（CABG）
1.2 隐匿性冠心病
对明确诊断的隐匿型冠心病病人应使用药物治疗和预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议基本同慢性稳定型心绞痛。
1.3 缺血性心肌病
早期预防尤为重要，积极控制冠心病危险因素（如高血压、高脂血症和糖尿病等）；改善心肌缺血，预防再次心肌梗死和死亡发生；纠正心律失常；积极治疗心功能不全。对缺血区域有存活心肌者，血运重建术（PCI或CABG术）可显著改善心肌功能。
2. 急性冠状动脉综合征
2.1 不稳定新心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死
2.1.1 一般治疗
病人应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物，约半数病人通过上述处理可减轻或缓解心绞痛对于有发绀、呼吸困难或其他高危表现病人，给予吸氧，监测血氧饱和度（Sa02），维持Sa02＞90%。
2.1.2 药物治疗
（1）抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物；β受体拮抗剂；钙通道阻滞剂。
（2）抗血小板治疗：COX抑制剂；P2Y12受体拮抗剂；血小板糖蛋白ⅡbⅢa（GPⅡbⅢa）受体拮抗剂（GPI）；环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂。
（3）抗凝治疗：普通肝素；低分子量肝素；磺达肝癸钠；比伐卢定。
（4）调脂治疗：他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎症和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。无论基线血脂水平,UA/NSTEMI病人均应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。LDL-C的目标值为＜70mg/dl。少部分病人会出现肝酶和肌酶（CK,CK-MM）升高等副作用。
（5）ACEI或ARB：对UA/NSTEMI病人，长期应用 ACEI能降低心血管事件发生率，如果不存在低血压（收缩压＜lOOmmHg或较基线下降 30mmHg以上）或其他已知的禁忌证（如肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知的过敏），应该在24小时内给予口服ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。
2.1.3 冠状动脉血运重建术
（1）经皮冠状动脉介入治疗：随着PCI技术的迅速发展，PCI成为 UA/NSTEMI病人血运重建的主要方式。药物洗脱支架（drug eluting stent,DES）的应用进一步改善PCI的远期疗效，拓宽了PCI的应
用范围。根据NSTE-ACS心血管事件危险的紧迫程度以及相关并发症的严重程度，选择不同的侵入治疗策略。对于出现以下任意一条极高危标准的病人推荐紧急侵入治疗策略（＜2小时），包括血流动力学不稳定或心源性休克、药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛、致命性心律失常或心脏骤停、心肌梗死合并机械并发症、急性心力衰竭以及反复的ST-T波动态改变尤其是伴随间歇性ST段抬高等；对于出现以下任意一条高危标准的病人推荐早期侵入治疗策略（＜24小时），包括心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降、ST段或T波的动态改变（有或无症状）以及GRACE评分＞140分；对于出现以下任意一条中危标准的病人推荐侵入治疗策略（＜72小时），包括糖尿病、肾功能不全［eGFR＜60ml/（min•1.73m2）］、LVEF＜40%或充血性心力衰竭、早期心梗后心绞痛、PCI史、CABG史、GRACE评分＞109但＜140等；对于无上述危险标准和症状无反复发作的病人，建议在决定有创评估之前先行无创检查（首选影像学检查）寻找缺血证据。
（2）冠状动脉旁路移植术：选择何种血运重建策略主要根据临床因素、术者经验和基础冠心病的严重程度。冠状动脉旁路移植术最大的受益者是病变严重、有多支血管病变的症状严重和左心室功能不全的病人。
2.2 急性ST段抬高型心肌梗死
2.2.1 监护和一般治疗
休息；监测；吸氧；护理；建立静脉通道。
2.2.2 解除疼痛
心肌再灌注治疗开通梗死相关血管、恢复缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法，但在再灌注治疗前可选用药物尽快解除疼痛。如吗啡或哌替啶、硝酸酯类药物，β受体拮抗剂等。
2.2.3 抗血小板治疗
各种类型的ACS均需要联合应用包括阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂在内的口服抗血小板药物，负荷剂量后给予维持剂量。静脉应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂主要用于接受直接PCI的病人，术中使用STEMI病人抗血小板药物选择和用法与NSTEACS相同，见本节的UA/NSTEMI部分。
2.2.4 抗凝治疗
除非有禁忌，所有STEMI病人无论是否采用溶栓治疗，均应在抗血小板治疗基础上常规联合抗凝治疗。抗凝治疗可建立和维持梗死相关血管的通畅，并可预防深静脉血栓形成、肺动脉栓塞和心室内血栓形成。对于接受溶栓或不计划行再灌注治疗的病人，磺达肝癸钠有利于降低死亡率和再梗死率，而不增加出血并发症，无严重肾功能不全的病人［血肌酐＜265μmol/L，（3mg/dl）］，初始静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次（2.5mg），最长8天。STEMI直接PCI时，需联合普通肝素治疗，以减少导管内血栓形成。直接PCI尤其出血风险高时推荐应用比伐卢定，无论之前是否使用肝素，先静脉推注0. 75mg/kg，再静脉滴注1.75mg/（kg·h）至操作结束3-4小时。对于 STEMI合并心室内血栓或合并心房颤动时，需在抗血小板治疗基础上联合华法林治疗，需注意出血风险，严密监测INR，缩短监测间隔。
2.2.5 再灌注心肌治疗
起病3-6小时，最多在12小时内，开通闭塞的冠状动脉，使得心肌得到再灌注，挽救濒临坏死的心肌或缩小心肌梗死的范围，减轻梗死后心肌重塑，是STEMI最重要的治疗措施之一。方法有经皮冠状动脉介入治疗、溶栓疗法及紧急冠状动脉旁路移植术。
2.2.6 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂
ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减AMI的病死率和充血性心力衰竭的发生 除非有禁忌证，应全部选用。一般从小计量口服开始，防止首次应用时发生低血压，在24-48小时逐渐增加到目标剂量。病人不能耐受ACEI，可考虑给ARB，不推荐常规联合应用ACEI和ARB；对能耐受ACEI的病人，不推荐常规用ARB替代ACEI。
2.2.7 调脂治疗
他汀类调脂药物的使用同 UA/NSTEMI病人。
2.2.8 抗心律失常和传导障碍治疗
心律失常必须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死。
（1）发生室颤或持续多形性室速时，尽快采用非同步直流电除颤或同步直流电复律。单形性室速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。
（2）一旦发现室性期前收缩或室速，立即用利多卡因50-100mg静脉注射，每5-10分钟重复1次，至期前收缩消失或总量已达到30Omg，继以1-3mg/min的速度静脉滴注维持（lOOmg加人5%葡萄糖液100ml，滴注1-3ml/min）。如室性心律失常反复可用胺碘酮治疗。
（3）对缓慢型心律失常可用阿托品0.5-lmg肌内或静脉注射。
（4）房室传导阻滞发展到二度或三度，伴有血流动力学障碍者，宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。
（5）室上性快速心律失常选用维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮等药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电复律治疗。
2.2.9 抗休克治疗
根据休克纯属心源性，抑或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素存在，而分别处理。处理方法有：补充血容量；应用升压药；应用血管扩张剂等。
2.2.10 抗心力衰竭治疗
主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用多巴酚丁胺10µg/ （kg·min）静脉滴注或用短效ACEI从小剂量开始等治疗。洋地黄制剂可能引起室性心律失常，宜慎用。由于最早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。
2.2.11 右心室心肌梗死处理
治疗措施与左心室梗死略有不同。右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量。在血流动力学监测下静脉滴注输液，直到低血压得到纠正或PCWP达到15mmHg。如输液1-2L低血压仍未能纠正者可用正性肌力药，以多巴酚丁胺为优。不宜用利尿药。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。
2.2.12 其他治疗
下列疗法可能有助于挽救濒死心肌，有防止梗死扩大，缩小缺血范围，加快愈合的作用，有些尚未完全成熟或疗效尚有争论的治疗，可根据病人具体情况考虑选用。
（1）钙通道阻滞剂：在起病的早期，如无禁忌证可尽早使用美托洛尔、阿替洛尔或卡维地洛等β受体拮抗剂，尤其是前壁MI伴有交感神经功能亢进者，可能防止梗死范围的扩大，改善急、慢性期的预后，但应注意其对心脏收缩功能的抑制。钙通道阻滞剂中的地尔硫卓可能有类似效果，如有β受体拮抗剂禁忌者可考虑应用。不推荐AMI病人常规使用钙通道阻滞剂。
（2）极化液疗法：氯化钾1.5g、胰岛素1OU加人10%萄糖液500ml中，静脉滴注，1-2次/日，7-14天为一疗程。可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩、减少心律失常。