运动创伤康复治疗-膝关节前交叉韧带损伤

为了避免因前交叉韧带断裂造成的种种不利影响,手术重建仍是最有效的手段。尽快恢复膝关节稳定性,能够最大程度避免继发损伤的发生,延缓关节结构退变。围手术期康复有助于为手术创造良好条件,使肢体功能在术后得到最大程度恢复。

在确定接受重建手术后,首先要考虑到的就是控制关节的炎症反应。急性损伤造成关节内外出血,在疼痛和保护性制动共同作用非常容易发生关节的纤维性僵直。如果在韧带重建手术之前,关节处于肿胀或僵直状态,结合手术创伤的刺激,术后将出现更严重的关节纤维化,甚至出现非常顽固的关节活动障碍。为了避免这种情况的发生,可以通过适度的关节活动度训练、冰敷以及合理的物理因子治疗,使关节在术前达到基本消肿,活动自如的状态,这一点甚至比术后康复更加重要。在安全的前提下,需要进行肌肉力量的训练。由于此时关节处于损伤状态,练习以相关肌肉的等长收缩或小幅度运动为主。除了患侧膝关节周围肌肉以外,相邻关节以及健侧的相关动力肌也要尽可能维持正常功能水平,这是对下肢整体功能的有益维护。在精力允许的前提下,上肢,躯干各部位肌肉也可以尽可能以正常方式训练,这样可以使全身运动功能维持在一个较高的水平,这一点对于职业运动员及体育爱好者来说尤其重要。除了肌肉功能以外,患者还应该熟练掌握拐杖使用。对于前交叉韧带重建术来说,术后一段时间内需要使用拐杖助行,以减少在日常活动时关节承受的压力。不同需求和功能水平的患者,可以自行选用肘拐、腋拐或手杖。规范的用拐可以起到最佳的保护效果,同时避免附加损伤的发生。术后患者首先注意的就是体位摆放。对于膝关节来说,伸膝是功能性体位。患者回到病床以后,应将足部或小腿适当垫高,同时使腘窝悬空,这样在自重的作用膝关节会处于过伸位,良好的伸膝功能对于下肢运动非常重要。为了防止下肢深静脉血栓的发生,加速下肢远端消肿,患者应在麻醉作用消退后开始进行“踝泵”练习。此项练习要求患者最大幅度屈伸足踝关节,以此利用小腿肌肉的收缩挤压作用,促进小腿深部血管的血液循环。运动可以从膝关节最重要的动力肌股四头肌和腘绳肌开始。练习时要求能够感到肌肉充分收缩,并能够通过肌肉的运动带动髌骨,尽早实现伸膝装置运动的正常化。腘绳肌的收缩可以通过足跟向下用力压迫床面来实现。在此过程中可能由于手术切口的影响存在一定的疼痛感,如果疼痛感尚在耐受范围,允许并鼓励适当忍受。在肌肉控制良好的前提下,也可在辅助器具的保护下进行直抬腿练习,并严格强调动作质量。

术后第2天,如果患者感觉良好即可尝试下地,同时允许患肢尝试负重并逐渐增加负重的力度。允许在夹板及拐杖的保护下,在术后1周之内实现患肢单腿站立。早期适度负重不会对新建韧带造成影响,对下肢整体功能也有良好的维护作用。

术后第3-5天,可以酌情开始进行关节屈曲角度的练习。在术后1周内,关节屈曲度应自如达到90°。注意屈曲度练习要合理规划训练量,避免过多过频的练习,每天一组,每组15-20分钟,达到预期进度即可。术后1周内患者可以在合理的支具保护下以相对正常的步态进行日常活动。

具体康复方案如下:

 

术后第1阶段(术后0-2周)

康复目的:减轻疼痛及关节肿胀;早期进行肌力练习及关节活动度练习,以防止粘连及肌肉萎缩。

① 手术当天:活动足趾、踝关节;如疼痛不明显,可尝试股四头肌等长收缩练习。

② 术后第1天:术后24小时可扶双拐患肢不负重下地行走。踝泵练习:用力、缓慢、全范围屈伸踝关节以促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓。股四头肌及腘绳肌等长练习。股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者,开始尝试直抬腿;膑腱重建前交叉韧带患者,如膑腱切口处的疼痛较明显,可2-3日后再行上述练习。

③ 术后第2天:继续以上练习;抗重力踝泵练习;开始侧抬腿练习及后抬腿练习。

④ 术后第3天:根据情况由医生决定开始关节活动度练习;开始负重及平衡练习,保护下双足左右分开,在微痛范围内左右交替移动重心,争取可达到单腿完全负重站立。

⑤ 术后第4天:加强负重及平衡练习,逐渐至可用患腿单足站立,开始使用单拐(扶于健侧)行走。0°- 60°ROM训练。

⑥ 术后第5天:继续并加强以上练习;屈曲练习至70°-80°,并开始主动屈伸练习,训练后冰敷。

⑦ 术后1-2周:主动屈曲达90°;膑腱重建前交叉韧带患者,开始俯卧位“钩腿”练习,练习后即刻冰敷。股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者,术后4-6周开始立位“钩腿”练习。

 

术后第2阶段(术后3-5周)

康复目的:加强关节活动度及肌力练习:提高关节控制能力及稳定性;逐步改善步态。

① 术后3周:被动屈曲至90°-100°;强化肌力练习;如可单足站立1分钟,即可用单拐行走,并于室内可脱拐行走;伸膝角度达与健侧基本相同;开始指导下练习主动屈曲。调整支具至0°-70°

范围屈伸,并每3-5天加大角度,术后4周达到110%。

② 术后4周:被动屈曲至100°-110°;加强主动屈伸练习,强化肌力练习;尝试脱拐行走;髌腱重建者,开始立位“钩腿”练习。

③ 术后5周:被动屈曲达120°;调整支具至在0°-110°范围屈伸;开始前后、侧向跨步练习。静蹲练习下肢肌力。力求达到正常步态行走。

 

术后第3阶段(术后6周-3个月)

康复目的:关节活动度至与健侧相同。强化肌力训练,改善关节稳定性。恢复日常生活活动能力。

① 术后6周:被动屈曲达130°;开始患侧屈45°位屈伸膝练习;功率自行车练习,无负荷至轻负荷。

② 术后7-10周:被动屈曲角度逐渐至与健侧相同;“坐位抱膝”与健腿完全相同后,开始逐渐保护下全蹲;强化肌力,使用皮筋进行股四头肌、腘绳肌等肌力训练。

③ 术后11周-3个月:主动屈伸膝角度基本与健侧相同;每日俯卧位屈曲使足跟触臀部,持续牵伸每次10分钟。坐位抱膝角度与健侧完全相同后,开始跪坐练习。开始蹬踏练习;术后3个月可进行各项功能测试,为下阶段日常生活及正常运动提供客观的依据。

 

术后第4阶段(术后4-6个月)

康复目的:强化肌力及关节稳定训练,全面恢复日常生活各项活动,逐渐恢复体育运动。

① 开始膝绕环练习。

② 开始跳箱跳上跳下练习。

③ 开始侧向跨跳练习。

④ 开始游泳(早期禁止蛙泳),跳绳及慢跑。

⑤ 运动员开始基项动作的专项练习。

在此期间重建的韧带尚不足够坚固,故练习应循序渐进,不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全,运动中戴护膝保护。

 

术后第4阶段(术后7个月-1年)

此阶段为恢复运动期,强化肌力,及跑跳中关节的稳定性,全面恢复体育运动,与运动员的教练配合逐步恢复专项训练。