帕金森（4）临床治疗
应该对PD的运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗。治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。用药原则应该以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。尽可能“早期诊断、早期治疗，以小剂量达到满意临床效果”。
1. 药物治疗
包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状性治疗药物除了能够明显改善疾病症状外，部分也兼有一定的疾病修饰作用。根据临床症状严重度的不同，可以将PD的病程分为早期中期和中晚期，即将Hoehn-Yahr1-2.5级定义为早期，Hoehn-Yahr3-5级定义为中晚期。
1.1 早期PD的治疗
1.1.1 抗胆碱能药
目前国内主要应用苯海索，剂量为1-2mg，3次/日。主要适用于伴有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用。对<60岁的患者，要告知长期应用本类药物可能会导致其认知功能下降，所以要定期复查认知功能，一旦发现患者的认知功能下降则应立即停用；对≥60岁的患者最好不应用抗胆碱能药。主要不良反应的中枢症状有不安、妄想、幻觉、精神错乱、记忆减退，周围症状有视物模糊（瞳孔扩大及睫状肌功能差引起）、口干（唾液分泌减少所致）、便秘、小便排出困难（括约肌功能障碍）和血管扩张。禁忌证：青光眼及前列腺肥大等。
1.1.2 金刚烷胺
可促进神经末梢释放DA和减少DA再摄取。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用，早期患者可单独或与安坦合用。起始剂量50mg，2-3次/日，1周后可增至100mg， 2-3次/日，一般不宜超过300mg/d，老年人剂量不宜超过200mg/d，服药后48-72h可使症状改善。不良反应有不宁腿、神志模糊、下肢网状青斑、踝部水肿等，均较少见。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。
1.1.3 复方L-Dopa（苄丝肼L-Dopa、卡比多巴L-Dopa）
至今仍是治疗本病的最基本、最有效的药物。初始用量为62.5-125.0mg， 2-3次/日，根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副作用的适宜剂量维持，餐前1h或餐后1.5h服药。以往多主张尽可能推迟应用，因为早期应用会诱发异动症；现有证据提示早期应用小剂量（≤400mg/d）并不增加异动症的发生。复方L-Dopa常释剂具有起效快的特点，而控释剂维持时间相对长，但起效慢、生物利用度低，在使用时，尤其是2种不同剂型转换时需加以注意。不良反应：急性不良反应为恶心、呕吐、低血压，偶尔出现心律失常；迟发并发症，多在用药4-5年后出现，有症状波动、运动障碍（异动症）和精神症状等。闭角型青光眼、前列腺肥大、严重肝、肾功能不全者、精神病患者禁用，活动性消化道溃疡者慎用。
1.1.4 DR激动剂
目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，尤其适用于早发型PD患者的病程初期。因为，这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜的DR产生“脉冲”样刺激，从而预防或减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始，逐渐增加剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。DR激动剂有2种类型，麦角类包括溴隐亭、培高利特、α-二氢麦角隐亭、卡麦角林和麦角乙脲；非麦角类包括普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀和阿朴吗啡。麦角类DR激动剂目前已不主张使用。
（1）目前国内上市多年的非麦角类DR激动剂有
① 吡贝地尔缓释剂：初始剂量为50mg，每日1次，易产生副作用患者可改为25mg，每日2次，第2周增至50mg，每日2次，有效剂量为150mg/d，分3次口服，最大剂量不超过250mg/d。
② 普拉克索：有2种剂型，常释剂和缓释剂。常释剂的用法：初始剂量为0.125mg，每日3次（个别易产生副作用患者则为1-2次），每周增加0.125mg，每日3次，一般有效剂量为0.50-0.75mg，每日3次，最大剂量不超过4.5mg/d。缓释剂的用法：每日的剂量与常释剂相同，但为每日1次服用。
（2）即将上市的非麦角类DR激动剂有
① 罗匹尼罗：初始剂量为0.25mg，每日3次，每周增加0.75mg至每日3mg，一般有效剂量为每日3-9mg，分3次服用，最大日剂量为24mg。
② 罗替戈汀：初始剂量2mg，每日1次，每周增加2mg，一般有效剂量早期患者为每日6-8mg，中晚期患者为8-16mg。
（3）国内上市多年的麦角类激动剂有
① 溴隐亭：0. 625mg，每日1次，每隔5天增加0.625mg，有效剂量3.75-5.00mg/d，分3次口服。
② α-二氢麦角隐亭：2.5mg，每日2次，每隔5天增加2.5mg，有效剂量30-50mg/d，分3次口服。
上述5种药物之间的剂量转换为：吡贝地尔：普拉克索：罗匹尼罗：溴隐亭：α-二氢麦角隐亭=100：1：5：10：60，因个体差异仅作为参考。不良反应与L-Dopa类似，不同之处是症状波动和运动障碍发生率低，而直立性低血压和精神症状发生率较高，错觉和幻觉常见，有精神病史患者禁用，近期心肌梗死、严重周围血管病和活动性消化性溃疡等是相对禁忌证。
1.1.5 单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂
主要有司来吉兰和雷沙吉兰。司来吉兰（常释剂）的用法为2.5-5.0mg，每日2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或服上服用，以免引起失眠，或与维生素E2000U合用（DATATOP方案）；口腔黏膜崩解剂的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰常释剂，用量为1.25-2.50mg/d。雷沙吉兰的用量为1mg，每日1次，早晨服用。胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用。不良反应有口干、胃纳减退和直立性低血压等，胃溃疡患者慎用。
1.1.6 儿茶酚胺甲基转移酶（COMT）抑制剂
通过抑制L-dopa在外周代谢，维持L-dopa血浆浓度稳定，加速通过血-脑屏障，阻止脑胶质细胞内DA降解，增加脑内DA含量。与美多巴或息宁合用可增强后者疗效，减少症状波动反应，单独使用无效。
（1）托卡朋（tolcapone）：即答是美（tasmar），100-200mg口服，3次/日，不良反应有腹泻、意识模糊、运动障碍和转氨酶升高等，应注意肝脏不良反应。
（2）恩托可朋（entacapone）：即柯丹（comtan），200mg口服，每日5次为宜。
1.2 中晚期PD的治疗
中晚期PD，尤其是晚期PD的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期PD患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。
1.2.1 运动并发症的治疗
1）症状波动（motor fluctuation）：
有两种形式：
① 疗效减退（wearing-off）或剂末恶化（end of dose deterioration）：指每次用药的有效作用时间缩短，症状随血液药物浓度发生规律性波动，在下一次服药前1-2h症状恶化，再服药恶化的症状消失。处理可增加每日给药次数或每次服药剂量、改用控释剂等。
② “开关”现象（on-off phenomenon） ：指症状在突然缓解（“开期”）与加重（“关期”）之间波动，“开期”常伴多动，持续10min至3-4h，多见于病情严重者，发生机制不详，与服药时间、药物血浆浓度无关，处理困难，可试用减少L-Dopa的剂量，增加DA受体激动剂。
2）运动障碍（dyskinesia）：亦称异动症，常表现为头面部不自主运动、躯干扭转、四肢呈舞蹈样、手足徐动症的不自主运动，常出现在服药2-3h后。有时表现为单调刻板的不自主动作或肌张力障碍。主要有三种形式：
① 剂峰运动障碍（peak-dose dyskinesia）：常出现在血液药物浓度高峰期（用药1-2h），与用药过量或DA受体超敏有关，减少复方L-dopa单次剂量可减轻多动现象，晚期患者需同时加用DA受体激动剂。
② 双相运动障碍（biphasic dyskinesia）：在剂峰和剂末均可出现，机制不清，治疗较困难；可尝试增加复方L-dopa每次用药剂量及服药次数或加用DA受体激动剂。
③ 肌张力障碍：常表现为足或小腿痛性肌痉挛，多发生于清晨服药之前，可在睡前服用复方L-dopa控释剂或长效DA受体激动剂，或在起床前服用弥散型美多巴或标准片。
1.2.2 姿势平衡障碍的治疗
姿势平衡障碍是PD患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。
1.2.3 非运动症状的治疗
（1）感觉障碍的治疗
目前尚无明确措施能够改善嗅觉障碍。疼痛或麻木在PD尤其在晚期PD患者中比较常见，可以由其疾病引起，也可以是伴随骨关节病变所致，如果抗PD药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失，“关期”复现，则提示由PD所致，可以调整治疗以延长“开期”。反之，则由其他疾病或其他原因引起，可以选择相应的治疗措施。对伴有RLS的PD患者，在入睡前2h内选用DR激动剂如普拉克索治疗十分有效，或给予复方L-Dopa也可奏效。
（2）睡眠障碍的治疗
频繁觉醒可能使得震颤在浅睡眠期再次出现，或者由于白天服用的DA能药物浓度在夜间已耗尽，患者夜间不能运动而导致翻身困难，或者夜尿增多。如果与夜间的PD症状相关，加用L-Dopa控释剂、DR激动剂或COMT抑制剂则会有效。如果正在服用司来吉兰或金刚烷胺，尤其在傍晚服用者，首先需纠正服药时间，司来吉兰需在早晨、中午服用，金刚烷胺需在下午4点前服用；若无明显改善，则需减量甚至停药，或选用短效的镇静安眠药。对RBD患者可睡前给予氯硝西泮，一般0.5mg就能奏效。EDS可能与PD的严重程度和认知功能减退有关，也可与抗PD药物DR激动剂或L-Dopa应用有关。如果患者在每次服药后出现嗜睡，则提示药物过量，将用药减量会有助于改善EDS；也可予L-Dopa控释剂代替常释剂，可能会有助于避免或减轻服药后嗜睡。
（3）精神障碍的治疗
首先需要甄别患者的精神障碍是由抗PD药物诱发，还是由疾病本身导致。若为前者则需根据易诱发患者精神障碍的几率而依次逐减或停用如下抗PD药物，包括有抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂；若采取以上措施患者的症状仍然存在，考虑对症用药改善抑郁和焦虑及精神症状。
（4）自主神经功能障碍的治疗
对于便秘，摄入足够的液体、水果、蔬菜、纤维素和乳果糖（10-20g/d）或其他温和的导泻药物能改善便秘症状，如乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等。需要停用抗胆碱能药并增加运动。对泌尿障碍中的尿频、尿急和急迫性尿失禁的治疗，可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等；而对逼尿肌无反射者则给予胆碱能制剂（但需慎用，因会加重PD的运动症状），若出现尿潴留，应采取间歇性清洁导尿，若由前列腺增生肥大引起，严重者必要时可行手术治疗。位置性低血压患者应增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平躺；可穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选α-肾上腺素能激动剂米多君治疗，且疗效最佳；也可使用选择性外周DA受体拮抗剂多潘立酮。
2. 外科治疗
手术方法主要有神经核毁损术和脑深部电刺激术（DBS）， DBS因其相对微创、安全和可调控性而作为主要选择。手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核。
3. 康复与运动疗法
康复与运动疗法对PD症状的改善乃至对延缓病程的进展可能都有一定的帮助。PD患者多存在步态障碍、姿势平衡障碍、语言和（或）吞咽障碍等，可以根据不同的行动障碍进行相应的康复或运动训练。如健身操、太极拳、慢跑等运动；进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等。
4. 心理疏导
PD患者多存在抑郁等心理障碍抑郁可以发生在PD运动症状出现前和出现之后，是影响患者生活质量的主要危险因素之一，同时也会影响抗PD药物治疗的有效性。因此，对PD的治疗不仅需要关注改善患者的运动症状，而且要重视改善患者的抑郁等心理障碍，予以有效的心理疏导和抗抑郁药物治疗并重，从而达到更满意的治疗效果。
5. 照料护理
对PD患者除了专业性的药物治疗以外，科学的护理对维持患者的生活质量也是十分重要的。科学的护理往往对于有效控制病情、改善症状起到一定的辅助治疗作用；同时也能够有效地防止误吸或跌倒等可能意外事件的发生。