此期的康复治疗目标:防治各种并发症;提高觉醒能力;促进创伤后的行为障碍改善;促进功能康复。此期康复治疗包括:一般康复处理;综合促醒治疗;创伤后行为恢复过程中的治疗等。
床上良肢位摆放;定时翻身与拍背,并指导体位排痰引流;各关节被动活动;牵拉易于缩短的肌群与软组织,必要时应用矫形器固定关节于功能位;尽早开始床上活动和坐位、站位的练习。其他如理疗、按摩、针灸、高压氧等均可应用。
患者头上放置五彩灯,通过不断变换的彩光刺激视网膜、大脑皮质。上述治疗每日2次,每次1小时。
可由治疗师或患者家属每天对患者的四肢关节进行被动活动;利用毛巾、毛刷等从肢体远端至近端进行皮肤刺激。
选用头针刺激感觉区、运动区、百会、四神聪、神庭、人中、合谷、内关、三阴交、劳宫、涌泉、十宣等穴位,采用提插泻法,并连接电针仪加用电刺激,有助于解除大脑皮质的抑制状态,起到开窍醒脑的作用。
按常规方案进行。每日1次,每次90分钟,10次为一个疗程,可连续数个疗程。作用原理是高压氧治疗能提高氧浓度,增加脑组织的氧含量,改善脑缺氧所致的脑功能障碍,从而促进脑功能的恢复。特别是高压氧下颈动脉系统血管收缩,血流量减少,但椎动脉血流量反而增加,因此,网状激活系统和脑干部位的血流量和氧分压相对增加,刺激网状结构上行激活系统的兴奋性,有利于昏迷患者的觉醒和生命活动的维持。
躁动时可由一种或多种医疗并发症引起,如电解质紊乱、营养不良、癫痫活动、睡眠障碍或水肿所致,有时躁动是对正经历的一种不舒服状态的反应,如亚急性感染或骨骼肌损伤;躁动也有可能是镇静剂、某些抗高血压药、胃肠道药物甚至是控制躁动本身的药物使用不当所致。康复医师应对这些原因引起的躁动做具体分析,排除诱因。
在尽可能排除引起躁动不安的因素后,一些药物如卡马西平、普萘洛尔、锂盐、奥氮平等选择应用可有助于控制或减轻症状。
早期:对患者进行躯体感觉方面的刺激,提高觉醒能力,使其能认出环境中的人和物。
中期:减少患者的定向障碍和言语错乱,进行记忆、注意、思维的专项训练,训练其组织和学习能力。
后期:增强患者在各种环境中的独立和适应能力,提高在中期获得的各种功能的技巧,并应用于日常生活中。
1)猜测作业:取两个透明玻璃杯和一粒弹球,在患者注视下治疗师将一个杯子扣在弹球上,让患者指出哪个杯子中有弹球,反复进行数次。成功后可通过逐步改用不透明的杯子、用三个或更多的杯子、用两粒或更多不同颜色的弹球等方式以增加训练难度。
2)删除作业:在一张纸中部写几个大写的汉语拼音字母如KBEZBOY (也可依据患者文化程度选用数字或图形),让患者删除由治疗师指定的字母如其中的“B”。成功后,改变字母顺序和要删除的字母,反复进行多次。进一步可通过逐步缩小字母的大小、增加字母的行数、增加小写字母或插入新字母等方式以增加训练的难度。
3)时间作业:给患者一个秒表,让他按命令启动,并于10秒内停止。如此反复进行练习。随后可以逐步延长秒表走动时间以增加训练难度,进而还可在与患者交谈分散其注意力的情况下进行训练,以进一步提高难度。
4)顺序作业:让患者按顺序写出0-10的数字,如有困难,可排列10张数字卡。成功后,加大数字系列,反复进行。随后改为让患者按奇数或偶数的规律说出或写出一系列数字,并由治疗师任意改变起点的数字。在此基础上再进行该列数字的算术处理如在该列数字的每4个数字的末一个数字上加上由治疗师指定的数目,并由患者报出两者相加的结果等方式以增加训练难度。
在编制或选用电脑软件时,应该注意到以下要求:
① 作业应有稳定的、可被控制的难度;
② 训练过程能培养患者的能力;
③ 指导语简明易懂;
④ 有一致的反应形式;
⑤ 内容与年龄相符;
⑥ 有患者乐于接受的反馈方法;
⑦ 有保存记录的方法
1) 单侧忽略训练法
① 不断提醒患者集中注意其忽略的一侧。
② 站在忽略侧与患者谈话和训练。
③ 对忽略侧给予触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激。
④ 将患者所需物品放置在忽略侧,要求其用健手越过中线去拿取。
⑤ 鼓励患侧上下肢主动参与翻身,必要时可用健手帮助患手向健侧翻身。
⑥ 在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意。
⑦ 阅读文章时,在忽略侧一端放上色彩鲜艳的标尺,或让患者用手摸着书的边缘,从边缘处开始阅读,避免漏读。
2)视觉空间失认训练法
① 颜色失认:用各种颜色的图片和拼板,先让患者进行辨认、学习,然后进行颜色匹配和拼出不同颜色的图案,反复训练。
② 面容失认:先用亲人的照片,让患者反复观看,然后把亲人的照片混放在几张无关的照片中,让患者辨认出亲人的照片。
③ 让患者自己画钟面、房屋,或在市区路线图上画出回家路线等。如画一张地图,让患者用手指从某处出发到某处停止,让患者将手放在停止处,要求其能原路找回出发点,如此反复训练。连续2次无误可再增加难度。
④ 让患者按要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案。如用彩色积木拼图,治疗师演示拼积木图案,然后要求患者按其排列顺序拼积木,如正确后再加大难度进行。
⑤ 垂直线感异常:监控患者头的位置,偏斜时用声音给患者听觉暗示。进行镜子前训练,在镜子中间放垂直线,让患者认知垂直线,反复多次地进行。
3)Gerstmann综合征训练法
① 左、右失认:反复辨认身体的左方或右方,接着辨认左方或右方的物体。左右辨认训练可贯穿于运动训练、作业训练及日常生活活动中。
② 手指失认:给患者手指以触觉刺激,让其呼出该手指的名称,反复在不同的手指上进行。
③ 失读:让患者按自动语序,辨认和读出数字,让患者阅读短句、短文,给予提示,让他理解其意义。
④ 失写:辅助患者书写并告知写出材料的意义,着重训练健手书写。
4)触觉失认(失实体觉)训练法:
触觉失认也称之为体觉障碍,包括实体觉和体像觉。实体觉训练方法同身体失认训练。而体像觉则是对身体各部分的定位及命名能力有障碍。训练时可用人的轮廓图或小型人体模型让患者学习人体的各个部分及名称,再用人体拼板让患者自己拼配;同时,刺激患者身体某一部分,让其说出这一部分的名称,或说出患者身体某一部分的名称,让其刺激自己身体的这一部分。也可以看图说明,让患者按要求指出身体的各部分和说出身体各部位名称。
指创造一种能减少异常行为出现和增加亲社会行为出现几率的环境。这需要对患者进行详细的观察,找出能够促进亲社会行为出现的一些因素,以及能引发异常行为出现的一些不良因素,对于前者要多加维护与保持;对于后者,要设法消除之。稳定、限制的住所与结构化的环境,是改变不良行为的关键。
多应用对改善行为和伤后癫痫有效而副作用少的药物。如卡马西平、普萘洛尔、锂盐、奥氮平等对攻击行为或焦躁等有效;选择性5-轻色胺再摄取抑制剂如氟西汀、帕罗西汀、西肽普兰等对症状性抑郁等有效。
行为障碍可分为正性行为障碍和负性行为障碍。正性行为障碍常表现为攻击他人,而负性行为障碍常表现为情绪低落、感情淡漠,对一些能完成的事不愿意做。其治疗原则:
① 对所有恰当的行为给予鼓励;
② 拒绝奖励目前仍在继续的不恰当行为;
③ 在每次不恰当行为发生后的一个短时间内,杜绝一切鼓励与奖励;
④ 在不恰当行为发生后应用预先声明的惩罚;
⑤ 在极严重或顽固的不良行为发生之后,及时地给患者以他所厌恶的刺激。在行为疗法中,常用代币法或用优惠券法向患者提供他所需要的东西;常用氨气等提供厌恶性刺激,或用隔离室等给以惩罚。行为干预的基本模式如下表在强化与惩罚中,实践证明最重要的是正强化与负惩罚。
4.1 继续加强日常生活能力的训练,强化患者自我料理生活的能力,提高其生活质量
4.2 矫形支具与轮椅的训练
4.3 继续维持或强化认知、言语等障碍的功能训练
4.4 物理治疗因子与传统疗法等的应用
4.5 复职前训练