脑卒中（5）康复治疗
1.急性期康复治疗
急性期通常指发病后1-2周，相当于Brunnstrom分期1-2期。康复治疗是在神经内科或神经外科常规治疗的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行。
1.1 体位与患肢的摆放
1.1.1 定时翻身
每2小时一次，开始以被动为主，待患者掌握翻身动作要领后，由其主动完成。
1.1.2 良肢位摆放
1.2 偏瘫肢体被动活动
活动要领
从近端关节到远端关节，一般每日2-3次，每次5分钟以上，直至偏瘫肢体主动活动恢复。同时，嘱患者头转向偏瘫侧，通过视觉反馈和治疗师言语刺激，有助于患者的主动参与。
注意
被动活动宜在无痛或少痛的范围内进行，以免造成软组织损伤。在被动活动肩关节时，偏瘫侧肱骨应呈外旋位，即手掌向上（仰卧位），以防肩部软组织损伤产生肩痛。
1.3 床上活动
1.3.1 双手叉握上举运动
1.3.2 翻身
- 向偏瘫侧翻身
- 向健侧翻身
1.3.3 桥式运动
1.4 运动想象疗法
运动想象疗法可用于脑卒中恢复的任何阶段，想象执行一个或一系列具体动作（不产生肢体活动），但要求患者有适当的认知功能和想象力，认知功能障碍会阻碍神经功能恢复。
1.5 物理因子治疗
1.5.1 局部机械性刺激、冰刺激、功能性电刺激肌电生物反馈和局部气压治疗等，可使瘫痪肢体肌肉通过被动引发的收缩与放松，逐步改善其张力。
1.5.2 音乐治疗能够易化运动，增加肢体活动范围，规律运动节律，改善运动效率，提高运动耐力。
1.5.3 经颅磁刺激能够改变大脑皮质兴奋性，改变皮质代谢及脑血流，对神经元起到易化或抑制作用。
1.5.4 经颅直流电刺激可通过调节神经网络的活性发挥作用，采用阳极刺激和阴极刺激不同的脑功能区，从而起到不一样的治疗效果。
1.6 中国传统疗法
常用的有按摩和针刺治疗等，通过深浅感觉刺激，有助于局部肌肉的收缩和血液循环，从而促进患侧肢体功能的改善。
2.恢复早期康复治疗（亚急性期）
是指发病后的3-4周，相当于Brunnstrom分期2-3期。患者能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动。本期的康复治疗应抑制肌痉挛促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，注意减轻偏瘫侧肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式。同时，针对患者其他方面的功能障碍配合相应的康复治疗。
2.1 床上与床边活动
- 上肢上举运动
- 床边坐与床边站
- 双下肢交替屈伸运动
- 桥式运动
2.2 坐位活动
- 坐位平衡训练
- 患侧上肢负重
- 上肢功能活动
- 下肢功能活动
2.3 站立活动
- 站立平衡训练
- 偏瘫侧下肢负重
- 上下台阶运动
2.4 减重步行训练
2.5 机器人辅助下步行训练
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2.6 平行杠内行走
在偏瘫侧下肢能够适应单腿支撑的前提下可以进行平行杠内行走，为避免偏瘫侧伸髋不充分、膝过伸或膝软，治疗师应在偏瘫侧给予帮助指导，如果患侧踝背屈不充分，可穿戴踝足矫形器，预防可能出现的偏瘫步态。
2.7 室内行走与户外活动
先行室内步行训练，必要时可加用手杖。上下楼梯训练的原则是上楼梯时健腿先上，下楼梯时偏瘫腿先下。在患者体力和患侧下肢运动控制能力较好的情况下，可行户外活动，注意开始时应有治疗师陪同。
2.8 强制性使用运动疗法
重复的任务训练、以提高日常生活能力为目的的适应性任务训练、对于健侧肢体的持续限制。治疗中要求患者90%的清醒时间均限制非患侧上肢活动，同时进行每天6小时的训练，维持2-3周。
2.9 物理因子治疗
重点是针对偏瘫侧上肢的伸肌（如肱三头肌和前臂伸肌），改善伸肘、伸腕、伸指功能；偏瘫侧下肢的屈肌（如股二头肌、胫前肌和腓骨长短肌），改善屈膝和踝背屈功能，常用方法有功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等。
2.10 中国传统疗法
常用的有针刺和按摩等方法。部位宜选择偏瘫侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相应的功能。
2.11 作业治疗
根据患者的功能状况选择适应其个人的作业活动，提高患者日常生活活动能力和适应社会生活能力。
作业活动一般包括
2.11.1 日常生活活动
2.11.2 运动性功能活动
2.11.3 辅助用具使用训练
2.12 步行架与轮椅
对于年龄较大，步行能力相对较差者，为了确保安全，可使用步行架以增加支撑面，提高行走的稳定性。若下肢瘫痪程度严重，无独立行走能力者可用轮椅代步，以扩大患者的活动范围。
2.13 言语治疗
对有构音障碍或失语的脑卒中患者应早期进行言语功能训练，提高患者的交流能力，有助于其整体功能水平的改善。
3.恢复中期康复治疗
脑卒中恢复中期一般是指发病后的4-12周，相当于Brunnstrom分期3-4期，此期脑卒中患者运动功能训练的重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上。相当一部分偏瘫患者的运动障碍与其感觉缺失有关，因此，改善各种感觉功能的康复训练对运动功能恢复十分重要。
3.1 上肢和手的治疗性活动
偏瘫上肢和手功能的恢复较偏瘫侧下肢相对滞后，偏瘫侧上肢和手的功能缺失或屈曲挛缩仍然对患者的日常生活活动有相当大的影响。因此，在康复治疗中，应当重视患侧手臂的功能训练。
在进行偏瘫侧上肢功能性活动之前，必须先降低该肢体的屈肌张力，常用的方法为反射性抑制模式（RIP）：患者仰卧，被动使其肩关节外展，伸肘，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展。但该方法效果持续时间短。另外，主动或被动地进行肩胛骨的前伸运动也可达到降低上肢屈肌张力的目的。患手远端指间关节的被动后伸、患手部的冰疗、前臂伸肌的功能性电刺激或肌电生物反馈均有助于缓解该肢体的高屈肌张力，改善手的主动活动，尤其是伸腕或伸指活动。
3.2 下肢的治疗性活动
当偏瘫侧下肢肌张力增高和主动运动控制能力差时，常先抑制异常的肌张力，再进行有关的功能性活动。
降低下肢肌张力的方法有：腰椎旋转；偏瘫侧躯干肌的持续牵伸；跟腱持续牵拉。
下肢的运动控制能力训练：可在屈髋屈膝位、屈髋伸膝位、伸髋屈膝位进行偏瘫侧下肢主要关节的主动运动控制活动，可以加用指压第1和第2跖骨间的肌肉，以促进踝背屈功能的恢复；患足做跟膝胫踝运动。该运动是下肢运动控制能力训练的重要内容，同时可作为评定其训练效果的客观依据。
由于下肢肌张力增高主要为伸肌（与上肢相反），因此，在使用推拿、针灸等方法时，应以促进下肢的屈肌功能恢复为主（如胫前肌）。 在运动控制训练中，主要练习不同屈膝位的主动伸膝运动、主动屈膝运动和踝背屈活动，可加用指压第1和第2跖骨间的肌肉。
如果患者的踝背屈无力或足内翻明显可用弹性绷带或踝足矫形器（AFO），以利于行走，休息时可将其去除。对于老年体弱者，可选用相应的手杖或步行架。如果患者脑损害严重，使其无法行走时，可使用轮椅，在患者岀院前，治疗师应教会患者及其家属如何进行床椅转移和轮椅的使用。
3.3 作业性治疗活动
针对患者的功能状况选择适合的功能活动内容，如书写练习、画图、下棋、打毛线、粗线打结；系鞋带、穿脱衣裤和鞋袜、家务活动、社区行走，使用交通通讯工具等。
3.4 认知功能训练
认知功能障碍有碍于患者受损功能的改善，因此，认知功能训练应与其他功能训练同步。
4.恢复后期康复治疗
脑卒中恢复后期一般是指发病后的4-6个月，相当于Brunnstrom分期5-6期，此期患者大多数肌肉活动为选择性的，能自主活动，不受肢体共同运动影响，到肢体肌肉痉挛消失，肌肉活动为选择性的，分离运动平稳，协调性良好，但速度较慢。
4.1 上肢和手的功能训练
综合应用神经肌肉促进技术，抑制共同运动，促进分离运动，提高运动速度，促进手的精细运动。
4.2 下肢功能训练
抑制痉挛，促进下肢运动的协调性，增加步态训练的难度，提高实用性步行能力。
4.3 日常生活活动能力训练
加强修饰、用厕、洗澡、上下楼梯等日常生活自理能力训练，增加必要的家务和户外活动训练等。
4.4 言语治疗
在前期言语治疗的基础上，增加与日常生活有关的内容，以适应今后日常生活活动。
4.5 认知功能训练
结合日常生活活动进行相关的训练。
4.6 心理治疗
鼓励和心理疏导，加强患者对康复治疗的信心，以保证整个康复治疗顺利进行。
4.7 支具和矫形器的应用
必要的手部支具、患足矫形器和助行器等的应用，有助于提高患者的独立生活能力。
5.后遗症的康复治疗
脑卒中常见的后遗症主要表现为患侧上肢运动控制能力差和手功能障碍、失语、构音障碍，面瘫、吞咽困难、偏瘫步态、患足下垂、行走困难，大小便失禁、血管性痴呆等。此期应加强残存和已有功能的恢复，即代偿性功能训练，以及环境改造和必要的职业技能训练，以适应日常生活的需要。同时，注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免失用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生。
6.特殊临床问题的处理
6.1 肩部问题
6.1.1 肩手综合征表现为肩痛、肩部运动障碍、手肿痛，后期出现手部肌萎缩、手指关节挛缩畸形。治疗方法有抬高患侧上肢，腕关节背屈，鼓励主动活动，活动受限或无主动活动时加用被动活动、向心性气压治疗或线缠绕加压治疗、手部冷疗、类固醇制剂局部注射治疗等。
6.1.2 肩关节半脱位表现为肩部运动受限，局部有肌萎缩，肩峰与肱骨头之间可触及明显凹陷。常用的治疗方法有纠正肩胛骨的后缩，刺激三角肌和冈上肌的主动收缩（如关节挤压、局部拍打或冰刺激、电针治疗等），Bobath肩托有利于患侧肩关节的主被动活动，预防肩部损伤。
6.1.3 肩部软组织损伤表现为肩部主动或被动活动时肩痛，后期可有局部肌萎缩，治疗上应在肱骨外旋位做肩部活动，可加用局部理疗、中药外用和口服非甾体体消炎镇痛药物等。
6.2 肌痉挛与关节挛缩
大多数脑卒中患者在运动功能恢复的过程中都会出现不同程度的骨骼肌张力增高，常用的治疗方法有神经肌肉促进技术中的抗痉挛方法，正确的体位摆放（包括卧位和坐位）和紧张性反射的利用，口服肌松药物（如Baclofen等），局部注射肉毒毒素等。
挛缩是脑卒中患者长时间骨骼肌张力增高，受累关节不活动或活动范围小使得关节周围软组织短缩、弹性降低，表现为关节僵硬，常用的治疗方法有抗痉挛体位和手法的应用，被动活动与主动参与（患肢负重），矫形支具的应用，必要时可用手术治疗。
6.3 吞咽困难
常用的治疗方法：
①唇、舌、颜面肌和颈部屈肌的主动运动和肌力训练；
②一般先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐步过渡到普通食物；
③进食时多主张取坐位颈稍前屈，易引起咽反射；
④软腭冰刺激有助于咽反射的恢复；
⑤咽下食物练习呼气或咳嗽有助于预防误咽；
⑥构音器官的运动训练有助于改善吞咽功能。
6.4 下肢深静脉血栓
常用治疗方法：
① 下肢主动运动和被动运动；
② 抬高下肢（卧床时）和穿弹力袜；
③ 下肢外部气压循环治疗；
④ 对主动活动差进行下肢肌肉功能性电刺激，对已出现下肢深静脉血栓者可采用肝素抗凝治疗、尿激酶溶栓治疗、血管外科手术治疗或介入治疗。
5. 肺炎
脑卒中患者发生肺炎主要有吸入性肺炎和坠积性肺炎，前者可以通过治疗原发病和吞咽功能训练预防，后者可以通过呼吸功能训练、主动咳嗽和体位排痰以减少其发生。