脑卒中(2)病因及发病机制
1.脑梗死的病因及发病机制
1.1 病因
近期在全球范围内进行的INTERSTROKE研究结果显示:脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素,它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。需要指出的是,以上大多数危险因素都是可控的。本病具体的病因及其作用机制如下所述。
脑梗死的病因分型国际上目前主要采用TOAST分型,分为大动脉粥样硬化性,心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型和不明原因型;国内亦采用中国缺血性卒中亚型(Chinese ischemic stroke subclassification,CISS)分型,分为大动脉粥样硬化血栓形成、心源性栓塞、急性穿支小动脉闭塞(主要指穿支小动脉末瑞病变)、其他明确的病因和病因不明五种类型,其中大动脉粥样硬化血栓形成又分主动脉弓动脉粥样硬化、颅内外大动脉动脉粥样硬化和穿支动脉动脉粥样硬化。
根据脑组织发生缺血性坏死的机制可将脑梗死分为3种主要病理生理学类型;脑血栓形成,脑栓塞和腔隙性脑梗死。
1.1.1 脑血栓形成
动脉粥样硬化是脑血栓形成的最主要病因。高血压、糖尿病和血脂异常可加速动脉粥样硬化的发展;其他少见的原因有动脉炎,血管畸形和血液成分变化如真性红细胞增多症、血小板增多症、长期口服避孕药、恶液质、严重脱水等。
1.1.2 脑栓塞
根据栓子来源可分为心源性(占脑栓塞60%-75%)、非心源性和来源不明三种。
1.1.3 腔隙性脑梗死
最常见病因为高血压引起的脑部小动脉病变,部分患者为糖尿病;少部分可能与动脉粥样硬化斑块形成微栓子或心源性栓子有关。
1.2发病机制
由于血供减少或血流中断,导致脑组织缺血,进而引起细胞内能量耗竭,乳酸产生增多;细胞内Ca2+、细胞外K+浓度升高;细胞外的兴奋性神经递质如谷氨酸、天冬氨酸、多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素等的浓度增加;此外,在缺血再灌注过程中产生的自由基、过量的一氧化氮、血小板活化因子及各种细胞炎症因子等共同作用均会加重脑组织细胞的损伤。
2.脑出血的病因及发病机制
2.1 病因
高血压合并脑动脉粥样硬化为最常见病因;其他病因有脑淀粉样血管病、脑血管畸形、动脉瘤、烟雾病、脑动脉炎、夹层动脉瘤、药物性(溶栓药、抗凝药)、血液病、肿瘤卒中等。用力过猛、气候变化、不良嗜好(吸烟、酗酒、食盐过多,体重过重)、血压波动、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。
2.2 发病机制
长期高血压、脑动脉粥样硬化,使深穿支动脉血管壁结构变化,形成微动脉瘤。由于脑内动脉肌层和外膜结缔组织少,管壁薄,当血压急剧升高时,微动脉瘤或动脉脂质透明样变性节段破裂。受累动脉多为豆纹动脉、丘脑穿通动脉、旁中央动脉。多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等。