8分钟搞懂中枢敏化

本文摘自：

OGI骨科物理治疗学院书籍Science, Theory and Clinical Application in Orthopaedic Manual Physical Therapy第8章第2节

选段介绍了中枢敏化的神经化学原理，以及IV型机械感受器及易化作用在肌筋膜疼痛与肌卫问题中扮演的重要角色，阐述了在诊疗此类问题时应具备的神经生理学思维模型。

若不以此模型来进行分析，将难以对症状追根溯源，遑论打破慢性疼痛和组织病理的恶性循环。

研究和治疗肌筋膜疼痛和肌卫综合症的视角，经常局限在受累肌肉局部的变化上，而这背后可能存在的脊柱因素往往被忽略——由于脊柱节段易化（即中枢敏化），引发节段性肌张力异常或出现扳机点。临床常遇到患者无法单纯用生物力学模型分析，如不从中枢神经生理学方面思考，往往只能解决表面症状，而非溯源——

1. 基础评估可能显示关节灵活度正常、活动范围正常、中间范围等长肌力正常，但此时患者仍存在的功能障碍很难被发现；

2. 与协调、节奏、运动学习和募集规划相关的异常肌肉表现，可能代表存在神经系统内的病理；

3. 慢性疼痛的存在意味着患者的病理机制不只是组织损伤后修复这么简单。

肌肉僵硬的判断指标是肌力变化与肌长度变化的比值(Johansson 1991)。其由两部分构成：

1）内源性肌僵硬（肌动球蛋白键和结缔组织的粘弹性表现）

2）反射介导性肌僵硬

在病理问题中，主要关注反射介导性肌僵硬致使肌肉持续高度僵硬和关节活动度受限。决定反射介导性肌僵硬的因素有三，分别是：肌梭中γ运动神经元池的兴奋性，初级肌梭传入神经的拉伸诱导活动，以及大脑的下行指令(Johansson et al. 1995)。

γ运动神经元环路的活动对张力性的肌卫易化有重要影响。IV型机械感受器会直接影响α运动神经元池，导致肌张力升高，不过，这只是使肌张力升高较弱的影响因素，更重要的是IV型感受器对γ运动神经元系统的影响：易化的γ运动神经元池会增加肌梭敏感度，激活其传入神经，进而易化α运动神经元池。

Johansson and Sojka在1991年提出了γ系统在肌骨疼痛和肌筋膜系统所扮演的角色假说，并阐述了IV型机械感受器对肌梭的影响。肌梭中感受器受体的敏化不仅会影响到如上图所示的同系（初级）肌肉，还有异系（二级）肌肉。

γ系统的易化还会作用在同一脊柱节段支配的对侧肌肉中(Johansson et al. 1991b)。这一理论与Korr（1955）的易化节段理论一致。受到易化之后，γ系统会反过来影响α运动神经元池，导致张力性肌卫。主动肌与拮抗肌，不论在关节近端或远端，其肌张力都会升高，花生四烯酸也会升高(Djupsjobacka et al. 1995)。类似的神经系统效应也会发生在身体对侧肌肉中。

Korr(1955)把易化节段形容为变得敏感的有害传入收集器，其可能引发痛觉超敏，即非有害刺激亦会引发疼痛。至此阶段，即使只是低水平的触觉和力学刺激，也可能加剧肌卫和疼痛。Na等人于1993年使用大鼠试验，通过手术压迫L5神经根，来诱发痛觉超敏。十天后，大鼠皮肤上的感受器虽然没有结构性改变，其激活模式却发生了显著变化。作者认为，在异常交感神经反射的影响下，感受器激活模式改变，是发生机械诱导的痛觉超敏的元凶。

节段性易化的治疗手段应侧重于提高神经异化的阈值。由于该节段是神经传入的收集器，抑制传入刺激能够有效提高易化阈值。

对于受累神经支配的任何组织而言，抑制性干预 ——包括物理治疗，软组织松解，关节松动，手法整脊和/或运动——都有积极影响。不论主动或被动活动，干预如果出现疼痛，都会使节段性易化问题加重。（脊髓）背角抑制的关节松动或整脊治疗可以作为恢复易化局部的有效方法(Korr 1979)。

与按摩和被动牵拉中斜角肌相比，针对颈椎段的整复手法被证明能有效降低肌张力（肌电图监测），改善颈椎活动度(Grimsby 1991)。所有受试者的病变节段都是C2/3。整复手法干预组患者颈椎活动度增加，斜角肌肌张力下降。

而按摩牵拉组患者活动度和肌电图输出都增加。因为肌肉虽然被拉长，但从神经学上讲由IV型机械感受器介导的肌梭异常，是由脊柱节段的病理引发的，其仍会持续致使肌张力升高。

另一个试验(Fisk 1979)也得到类似结果——

对腰椎施以旋转方向的整复手法后，即刻产生了表现为肌长度增加的腘绳肌张力下降。被动拉伸出现肌卫的肌肉，会使肌张力升高，而对肌卫肌肉对应的脊柱节段施以整复手法，能抑制导致肌卫的神经传导通路。

肌张力的影响不仅限于目标节段所支配的肌肉，有时还会涉及到姿势性反射。研究表明针对颈椎节段的整复手法亦能影响腰椎部位的肌张力(Nansel et al. 1993)。骶髂关节的手法处理能够减轻腘绳肌的H反射。H反射是评价肌梭活动及其影响肌张力和易化情况的指标(Murphy et al. 1995)。

上述例子对比了神经学方法（整脊）和生物力学方法（牵拉）在处理肌张力和活动度受限问题中的作用。

无论来自躯体的、内脏的还是大脑皮质的，治疗必须去除所有受累节段的异常传入输入，评估和治疗必须覆盖所有被易化节段支配的躯体结构，并进行适当的后续护理，以解决异常的传入输入。

IV型机械感受器是非适应性的，要解决疼痛，治疗必须消除使感受器激发的源头。

通过锻炼来增强组织对压力和肌紧张的耐受，以避免产生躯体疼痛，以供易化节段恢复正常。这将避免所有与IV型感受器去极化相关的二级反应和正反馈回路。易化引起的慢性疼痛和继发肌卫的原理可能是化学性质的（即来自于缺血肌肉的乳酸、钾离子），可通过运动训练使化学环境正常化，来达到治疗效果。

训练可以促进水肿的吸收和增加肌肉摄氧量，使其从缺血态转为正常，从而清除掉导致IV型感受器去极化引发疼痛信号的化学刺激。

本书作为OGI学院在全球合作开办的物理治疗师规培项目必学书籍之一，其主旨在于为骨科物理治疗的诊疗思路和实操提供多学科的原理讲解和循证支持，将手法治疗和康复训练作为一个整体，为不同的目标组织科学的制定解除疼痛和肌卫，促进组织自我修复的治疗方案，帮助临床工作者知其然，知其所以然。